Ensayo para estudiar la influencia de la guía ecográfica en las complicaciones del catéter central (CATHETER)

Determinación de la técnica de inserción

La técnica de inserción (con referencias anatómicas o guiada por ecografía) se determinará mediante aleatorización. Para ello utilizaremos un software disponible en un servidor de intranet y disponible en todas las UCI implicadas en el estudio.

Todos los catéteres venosos centrales incluidos en el estudio serán insertados por médicos experimentados capacitados en el uso de ultrasonido para la colocación del acceso (mínimo 2 instalaciones CVC previas con ultrasonido).

Los catéteres centrales utilizados en el estudio (Arrow International, Inc.) son de lumen simple, doble o triple (16 y 20 cm de longitud). La elección la hará el médico en el manejo del paciente. Se excluyen los catéteres impregnados de antibióticos o antisépticos.

El ultrasonido utilizado será del tipo Site~Rite ® V (C.R. Bard Inc) equipado con una sonda multifrecuencia de 5-10 MHz.

Actos y exámenes realizados en el protocolo:

• Cultivo sistemático del CVC y realización de hemocultivos en casos de hipertermia
• Ecografía sistemática en D4 para buscar trombosis.

Los exámenes y las muestras necesarias para el estricto seguimiento de los pacientes se realizarán en las UCI participantes en el estudio y se enviarán a los laboratorios habituales para su análisis. Las ecografías serán realizadas por médicos de los departamentos participantes en el estudio.

El criterio principal de valoración es la tasa de complicaciones relacionadas con un criterio compuesto que incorpora complicaciones mecánicas, trombóticas e infecciosas.

Los criterios de valoración secundarios son:

• Tasa de fracaso/éxito en la colocación de catéteres (el fracaso se define por tres biopsias de piel que no condujeron a la colocación del acceso venoso).
• El tiempo necesario para la instalación de CVC (tiempo entre la primera punción y la introducción del catéter)
• El número de pinchazos antes de la colocación final.
• Tipo de complicaciones según el método y lugar de instalación
• La mortalidad global según la técnica utilizada
• La duración de la estancia en la UCI/hospital

Definimos las complicaciones de la siguiente manera:

• Complicaciones mecánicas:

  • Número de inserción fallida,
  • Número de hemorragias que requirieron compresión durante más de 30 minutos,
  • Número de herida arterial,
  • Número de posiciones erróneas visualizadas en la imagen radiológica,
  • Complicaciones raras (neumotórax, hematoma, embolia gaseosa).

• Complicaciones infecciosas (según las recomendaciones de la Duodécima Conferencia de Consenso de la Sociedad Francesa de reanimación actualizada en 2002):

  • Colonización del catéter: Cultivo positivo (≥ 1 000 UFC/ml) según el método cuantitativo descrito por Brun-Buisson del extremo distal del catéter (4-5 cm) retirado asépticamente. Esta técnica puede diagnosticar la colonización inducida no solo por infección subcutánea, sino también por vía intravascular. Sin embargo, no diferencia el modo de colonización.

  • Infección relacionada con el catéter:

    • En ausencia de bacteriemia, el diagnóstico de infección relacionada con el catéter se basará en:

      • un cultivo positivo (> 1 000 UFC / ml) y regresión total o parcial de los signos de infección dentro de las 48 horas posteriores a la extracción del catéter o
      • purulencia de la entrada del catéter o
      • tunelita

    • Infección bacteriémica relacionada con el C.V.C. estará definido por:

      • la asociación de una bacteriemia positiva ocurrida dentro de las 48 horas previas o posteriores a la retirada del CVC (dos en caso de Staphylococcus epidermidis) y un cultivo positivo del sitio de inserción por el mismo organismo o un cultivo de CVC > 1 000 UFC/ml del mismo organismo o
      • una relación cuantitativa de hemocultivos centrales/periféricos > 5 o
      • un retraso de la positividad del hemocultivo diferencial > 2 horas.

    • La infección NO está relacionada con CVC si:

      • el CVC es finalmente estéril o
      • el cultivo de CVC es positivo, pero la cepa es diferente a la aislada en la sangre y/u otro foco de infección presente en la extracción del CVC y la sepsis no retrocede a la extracción del CVC o
      • el cultivo de CVC es positivo y la cepa es idéntica a la encontrada en otro sitio infectado encontrado al menos 48 horas antes de la extracción del CVC, sea o no responsable de la bacteriemia y la sepsis, no retrocede después de la extracción del CVC.
• Complicaciones trombóticas:

Se realiza una exploración eco-Doppler venosa dentro de los cuatro días siguientes a la ablación con catéter para buscar pérdida de compresibilidad de un segmento venoso bajo la presión de la sonda asociada a una imagen intravascular de más de 3 mm de diámetro anteroposterior (diámetro máximo) .