Un essai pour étudier l'influence du guidage échographique sur les complications du cathéter central (CATHETER)

Détermination de la technique d'insertion

La technique d'insertion (avec repères anatomiques ou échoguidée) sera déterminée par randomisation. Pour cela, nous utiliserons un logiciel disponible sur un serveur intranet et disponible auprès de toutes les USI impliquées dans l'étude.

Tous les cathéters veineux centraux inclus dans l'étude seront insérés par des médecins expérimentés formés à l'utilisation des ultrasons pour le placement de l'accès (minimum 2 installations précédentes de CVC avec ultrasons).

Les cathéters centraux utilisés dans l'étude (Arrow International, Inc.) sont à lumière simple, double ou triple (16 et 20 cm de longueur). Le choix sera fait par le clinicien dans la prise en charge du patient. Les cathéters imprégnés d'antibiotiques ou d'antiseptiques sont exclus.

L'échographe utilisé sera de type Site~Rite ® V (C.R. Bard Inc) équipé d'une sonde multifréquence de 5-10 MHz.

Actes et examens pratiqués dans le protocole :

• Culture systématique du CVC et réalisation d'hémocultures en cas d'hyperthermie
• Examen échographique systématique à J4 à la recherche d'une thrombose.

Les examens et les prélèvements nécessaires au suivi strict des patients seront effectués dans les USI participant à l'étude et envoyés aux laboratoires habituels pour analyse. Les échographies seront réalisées par les médecins des services participant à l'étude.

Le critère de jugement principal est le taux de complications liées à un critère composite intégrant les complications mécaniques, thrombotiques et infectieuses.

Les critères secondaires sont :

• Taux d'échec/succès lors de la pose des cathéters (l'échec est défini par trois biopsies cutanées n'ayant pas conduit à la pose de l'accès veineux).
• Le temps nécessaire à la pose du CVC (temps entre la première ponction et l'introduction du cathéter)
• Le nombre de crevaisons avant la pose définitive
• Type de complications selon la méthode et le site d'installation
• La mortalité globale selon la technique utilisée
• La durée du séjour en soins intensifs / hôpital

Nous définissons les complications comme suit :

• Complications mécaniques :

  • Nombre d'échecs d'insertion,
  • Nombre de saignements ayant nécessité une compression pendant plus de 30 minutes,
  • Nombre de plaies artérielles,
  • Nombre d'erreurs de positionnement visualisées sur le cliché radiologique,
  • Complications rares (pneumothorax, hématome, embolie gazeuse).

• Complications infectieuses (selon les recommandations de la douzième Conférence de Consensus de la Société Française de Réanimation actualisées en 2002) :

  • Colonisation du cathéter : Culture positive (≥ 1 000 UFC/ml) selon la méthode quantitative décrite par Brun-Buisson de l'extrémité distale du cathéter (4-5 cm) retirée aseptiquement. Cette technique permet de diagnostiquer une colonisation induite non seulement par une infection sous-cutanée, mais aussi par voie intra vasculaire. Cependant, il ne différencie pas le mode de colonisation.

  • Infection liée au cathéter :

    • En l'absence de bactériémie, le diagnostic d'infection liée au cathéter reposera sur :

      • une culture positive (> 1 000 UFC/ml) et une régression totale ou partielle des signes d'infection dans les 48 heures suivant le retrait du cathéter ou
      • purulence de l'entrée du cathéter ou
      • tunnelite.

    • Infection bactériémique liée au C.V.C. sera défini par :

      • l'association d'une bactériémie positive survenant dans les 48 heures avant ou après le retrait du CVC (deux en cas de Staphylococcus epidermidis) et d'une culture positive du site d'insertion par le même organisme ou d'une culture de CVC > 1 000 UFC/ml du même organisme ou
      • un rapport quantitatif des hémocultures centrales/périphériques > 5 ou
      • un délai de positivité des hémocultures différentielles > 2 heures.

    • L'infection n'est PAS liée au CVC si :

      • le CVC est finalement stérile ou
      • la culture du CVC est positive, mais la souche est différente de celle isolée dans le sang et/ou autre foyer d'infection présent lors de l'ablation du CVC et la septicémie ne régresse pas à l'ablation du CVC ou
      • la culture du CVC est positive et la souche est identique à celle trouvée dans un autre site infecté trouvé au moins 48 heures avant le retrait du CVC responsable ou non de bactériémie et la septicémie ne régresse pas après le retrait du CVC.
• Complications thrombotiques :

Une exploration Echo-Doppler veineuse est réalisée dans les quatre jours suivant l'ablation par cathéter pour rechercher une perte de compressibilité d'un segment veineux sous la pression de la sonde associée à une image intravasculaire mesurant plus de 3 mm dans le diamètre antéropostérieur (diamètre maximum) .