Um ensaio para estudar a influência da orientação do ultrassom nas complicações do cateter central (CATHETER)

Determinação da técnica de inserção

A técnica de inserção (com marcos anatômicos ou guiada por ultrassom) será determinada por randomização. Para tanto, utilizaremos um software disponível em um servidor de intranet e disponibilizado por todas as UTIs envolvidas no estudo.

Todos os cateteres venosos centrais incluídos no estudo serão inseridos por médicos experientes treinados no uso de ultrassom para a colocação do acesso (mínimo 2 instalações anteriores de CVC com ultrassom).

Os cateteres centrais utilizados no estudo (Arrow International, Inc.) são de lúmen simples, duplo ou triplo (16 e 20 cm de comprimento). A escolha será feita pelo clínico no manejo do paciente. Cateteres impregnados com antibióticos ou antissépticos são excluídos.

O ultrassom usado será do tipo Site~Rite ® V (C.R. Bard Inc) equipado com uma sonda de multifrequência de 5-10 MHz.

Atos e exames realizados no protocolo:

• Cultura sistemática do CVC e realização de hemoculturas em casos de hipertermia
• Exame ultrassonográfico sistemático em D4 para procurar trombose.

Os exames e as amostras necessárias ao acompanhamento rigoroso dos pacientes serão realizados nas UTIs participantes do estudo e encaminhados aos laboratórios habituais para análise. Os ultrassons serão realizados por médicos dos departamentos participantes do estudo.

O endpoint primário é a taxa de complicações relacionadas a um critério composto que incorpora complicações mecânicas, trombóticas e infecciosas.

Os endpoints secundários são:

• Taxa de falha/sucesso na colocação de cateteres (a falha é definida por três biópsias de pele que não levaram à colocação do acesso venoso).
• O tempo necessário para a instalação do CVC (tempo entre a primeira punção e a introdução do cateter)
• O número de furos antes da colocação final
• Tipo de complicações de acordo com o método e local de instalação
• A mortalidade geral de acordo com a técnica utilizada
• O tempo de internação na UTI/hospital

Definimos complicações da seguinte forma:

• Complicações mecânicas:

  • Número de inserção com falha,
  • Número de sangramentos que exigiram compressão por mais de 30 minutos,
  • Número de feridas arteriais,
  • Número de posicionamento incorreto visualizado na imagem radiológica,
  • Complicações raras (pneumotórax, hematoma, embolia gasosa).

• Complicações infecciosas (de acordo com as recomendações da Décima Segunda Conferência da Sociedade de Consenso de Ressuscitação Francesa atualizada em 2002):

  • Colonização do cateter: Cultura positiva (≥ 1 000 UFC/ml) segundo método quantitativo descrito por Brun-Buisson da extremidade distal do cateter (4-5 cm) retirada assepticamente. Esta técnica pode diagnosticar a colonização induzida não só pela infecção subcutânea, mas também pela via intravascular. No entanto, não diferencia o modo de colonização.

  • Infecção relacionada ao cateter:

    • Na ausência de bacteremia, o diagnóstico de infecção relacionada ao cateter será baseado em:

      • uma cultura positiva (> 1 000 UFC / ml) e regressão total ou parcial dos sinais de infecção dentro de 48 horas após a remoção do cateter ou
      • purulência da entrada do cateter ou
      • tunel.

    • Infecção bacterêmica relacionada ao C.V.C. será definido por:

      • a associação de uma bacteremia positiva ocorrendo até 48 horas antes ou depois da retirada do CVC (duas no caso de Staphylococcus epidermidis) e uma cultura positiva do sítio de inserção pelo mesmo organismo ou uma cultura de CVC > 1 000 UFC/ml do mesmo organismo ou
      • uma proporção quantitativa de hemoculturas centrais/periféricas > 5 ou
      • um atraso na positividade da hemocultura diferencial > 2 horas.

    • A infecção NÃO está relacionada ao CVC se:

      • o CVC é finalmente estéril ou
      • a cultura do CVC é positiva, mas a cepa é diferente daquela isolada no sangue e/ou outro foco de infecção presente na retirada do CVC e a sepse não regride até a retirada do CVC ou
      • a cultura do CVC é positiva e a cepa é idêntica à encontrada em outro sítio infectado encontrado pelo menos 48 horas antes da retirada do CVC responsável ou não por bacteremia e sepse não regride após a retirada do CVC.
• Complicações trombóticas:

Uma exploração venosa com Eco-Doppler é realizada dentro de quatro dias após a ablação por cateter para procurar uma perda de compressibilidade de um segmento venoso sob a pressão da sonda associada a uma imagem intravascular medindo mais de 3 mm no diâmetro anteroposterior (diâmetro máximo) .