Precondicionamiento isquémico remoto en hemorragia subaracnoidea (RIPC-SAH)

Estudio clínico prospectivo Fase I para evaluar: la tolerancia de sujetos clínicos con Hemorragia Subaracnoidea (HSA) a las maniobras involucradas en la generación de Precondicionamiento Isquémico Remoto (RIPC), los efectos hemodinámicos inmediatos y retardados de la RIPC en la vasculatura cerebral, en términos de velocidades Doppler transcraneal (TCD), variaciones del índice de pulsatilidad, medidas de flujo sanguíneo cerebral (CBF) y medidas de flujo arterial cerebral utilizando imágenes de resonancia magnética con capacidades de medición de flujo (MRI NOVA). Como objetivo secundario, estaremos valorando el impacto de la RIPC en la incidencia de vasoespasmo, déficits neurológicos tardíos, desarrollo de lesiones isquémicas en RM y evolución clínica.

Inscripción de pacientes: Los pacientes admitidos en el Centro Médico Ronald Reagan de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) con un diagnóstico de hemorragia subaracnoidea por aneurisma serán considerados para su inclusión en este estudio. Como es el estándar de atención para esta afección, los aneurismas de los pacientes después de la admisión generalmente se tratan con uno de dos métodos, clipaje quirúrgico o espiral endovascular. Después de este tratamiento definitivo del aneurisma, que generalmente se realiza de manera urgente en las primeras 24 a 48 horas posteriores a la hemorragia, los pacientes recibirán su consentimiento y se inscribirán en el estudio. No se inscribirá a ningún paciente con aneurismas sin protección (sin tratar). Se excluirán los pacientes con antecedentes conocidos de enfermedad vascular de las extremidades inferiores o cirugía de derivación vascular de las extremidades inferiores.

Procedimiento de preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC): después de la inscripción, los pacientes recibirán cuatro rondas de preacondicionamiento isquémico remoto de miembros inferiores, comenzando el día posterior a la hemorragia más temprano posible después del tratamiento definitivo de su aneurisma. El preacondicionamiento isquémico a distancia normalmente tendrá lugar en los días 2, 3, 6 y 9 posteriores a la hemorragia. Cada ciclo de RIPC constará de cuatro ciclos de 5 minutos de isquemia de miembros inferiores seguidos de períodos de reperfusión de 5 minutos. Se envolverá un manguito de presión arterial grande alrededor de la parte superior del muslo de una pierna. El manguito se inflará a una presión 20 mm Hg mayor que la presión arterial sistólica medida por la línea arterial del paciente o el manguito de presión arterial del miembro superior. El nivel adecuado de inflación será confirmado por la ausencia de pulso en la arteria del pie ipsilateral detectada por Doppler. El manguito permanecerá inflado durante 5 minutos. Luego se desinflará el manguito y se permitirá que la extremidad se vuelva a perfundir durante al menos 5 minutos. Después de desinflar el manguito, se repetirá el mismo procedimiento tres veces para un total de cuatro ciclos.

Evaluación de la tolerancia a las maniobras de RIPC: El paciente será monitoreado continuamente por dolor y malestar durante la sesión de RIPC. Si el dolor del paciente es superior a 6 en la escala tradicional del 1 al 10 o si el paciente manifiesta su deseo de detener la maniobra, se detendrá el procedimiento y se registrarán los datos de número y duración de las maniobras. Se propondrá una reducción del tratamiento, reduciendo el número de inflados del manguito a 3 o 2, según se tolere.

Evaluación hemodinámica del efecto de las maniobras RIPC: Las mediciones del Doppler transcraneal (TCD) se realizarán durante la sesión RIPC. Las mediciones de TCD y Cerebral Blood Flow (CBF) se realizarán a las 24 horas y 72 horas después del tratamiento.

La resonancia magnética del flujo arterial cerebral (MRI NOVA) se medirá el primer día después del tratamiento y 72 horas después del tratamiento en pacientes aptos para el transporte a la resonancia magnética según los criterios del equipo clínico de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Las evaluaciones clínicas de los pacientes se realizarán diariamente y al alta de la UCI.

Tratamiento de hemorragia subaracnoidea (HSA) y vasoespasmo: además de los procedimientos de RIPC, todos los demás tratamientos y controles de los pacientes serán el estándar de atención para el tratamiento de pacientes con hemorragia subaracnoidea en nuestro hospital. Los pacientes serán sometidos a seguimiento neurológico en la unidad de cuidados intensivos. El monitoreo del vasoespasmo cerebral, incluidos estudios Doppler transcraneales, angiogramas, estudios de flujo sanguíneo cerebral, tomografías computarizadas (TC), imágenes por resonancia magnética (IRM) y exámenes neurológicos regulares se realizará como estándar. Asimismo, la profilaxis y el tratamiento del vasoespasmo o de cualquier otra complicación de la hemorragia subaracnoidea se realizarán de forma habitual, como es el estándar de atención. Aparte de las rondas de RIPC, el seguimiento y el tratamiento de estos pacientes no diferirán de ningún modo de los pacientes no incluidos en este estudio.

Recopilación de datos: los datos clínicos de los pacientes se recopilarán en una base de datos informática del estudio protegida con contraseña. Datos demográficos generales del paciente, historial médico anterior, historial de la enfermedad actual, grado de Hunt & Hess, puntaje de coma de Glasgow al ingreso, puntaje de Rankin modificado, tamaño y ubicación del aneurisma, fechas de hemorragia subaracnoidea y tratamiento del aneurisma, tipo de tratamiento del aneurisma, valores del estudio Doppler transcraneal , las mediciones del flujo sanguíneo cerebral y los resultados de los exámenes clínicos se anotarán y registrarán en la base de datos del estudio. Además, se revisarán los estudios de imágenes clínicas realizados (incluidas tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y angiogramas cerebrales) y se anotarán sus hallazgos. Específicamente, se anotará el tamaño y la ubicación del aneurisma, la extensión y la ubicación de la hemorragia subaracnoidea, el grado de Fisher y la presencia y el tamaño de las lesiones cerebrales isquémicas. Se registrarán las complicaciones clínicas y los resultados, incluida la aparición de vasoespasmo angiográfico y déficit neurológico tardío y estado al alta y seguimiento (puntuación de resultados de Glasgow y puntuación de Rankin modificada). Cualquier complicación asociada con el procedimiento RIPC se anotará y se informará adecuadamente.