Vzdálená ischemická preconditioning u subarachnoidálního krvácení (RIPC-SAH)

Fáze I prospektivní klinické studie k vyhodnocení: tolerance klinických subjektů se subarachnoidálním krvácením (SAH) k manévrům zapojeným do vytváření vzdálené ischemické preconditioningu (RIPC), okamžitých a opožděných hemodynamických účinků RIPC v mozkové vaskulatuře, pokud jde o transkraniálních dopplerovských (TCD) rychlostí, variací indexu pulsatility, měření průtoku krve mozkem (CBF) a měření průtoku cerebrální tepnou pomocí zobrazování magnetickou rezonancí s možností měření průtoku (MRI NOVA). Jako sekundární cíl budeme hodnotit vliv RIPC na incidenci vazospasmů, opožděných neurologických deficitů, rozvoj ischemických lézí na MRI a klinický výsledek.

Zápis pacientů: Do této studie budou zvažováni pacienti, kteří jsou přijati do lékařského centra Ronalda Reagana na Kalifornské univerzitě v Los Angeles (UCLA) s diagnózou aneuryzmatického subarachnoidálního krvácení. Jako standardní péče o tento stav se aneuryzmata pacientů po přijetí obecně léčí jednou ze dvou metod, chirurgickým klipováním nebo endovaskulárním coilingem. Po tomto definitivním ošetření aneuryzmatu, obecně prováděném urgentně během prvních 24 až 48 hodin po krvácení, budou pacienti souhlasit a budou zařazeni do studie. Do studie nebudou zařazeni žádní pacienti s nechráněným (neléčeným) aneuryzmatem. Pacienti se známou anamnézou cévního onemocnění dolních končetin nebo operace cévního bypassu dolní končetiny budou vyloučeni.

Postup vzdáleného ischemického preconditioningu (RIPC): Po zařazení dostanou pacienti čtyři kola dálkového ischemického preconditioningu dolních končetin, počínaje co nejdříve po hemoragickém dni po definitivní léčbě jejich aneuryzmatu. Vzdálené ischemické předkondicionování bude typicky probíhat 2., 3., 6. a 9. den po krvácení. Každý cyklus RIPC se bude skládat ze čtyř 5minutových cyklů ischemie dolních končetin následovaných 5minutovými periodami reperfuze. Velká manžeta krevního tlaku se omotá kolem stehna jedné nohy. Manžeta bude nafouknuta na tlak o 20 mm Hg vyšší, než je systolický arteriální krevní tlak naměřený pacientovou arteriální linií nebo manžetou krevního tlaku horní končetiny. Adekvátní úroveň nafouknutí bude potvrzena nepřítomností pulzu v ipsilaterální pedální tepně, jak bylo zjištěno Dopplerem. Manžeta zůstane nafouknutá po dobu 5 minut. Manžeta se poté vyfoukne a končetina se nechá znovu prokrvit po dobu alespoň 5 minut. Po vyfouknutí manžety se stejný postup opakuje třikrát, celkem čtyři cykly.

Vyhodnocení tolerance k manévrům RIPC: Pacient bude během sezení RIPC nepřetržitě sledován, zda se u něj nevyskytuje bolest a nepohodlí. Pokud je bolest pacienta vyšší než 6 v tradiční stupnici 1-10 nebo pokud pacient vyjádří přání zastavit manévr, postup bude zastaven a budou zaznamenány údaje týkající se počtu a trvání manévrů. Bude navrženo snížení úrovně léčby snížením počtu nafouknutí manžety na 3 nebo 2, jak je tolerováno.

Hemodynamické hodnocení účinku manévrů RIPC: Během sezení RIPC budou provedena transkraniální dopplerovská (TCD) měření. Měření TCD a cerebrálního průtoku krve (CBF) bude provedeno 24 hodin a 72 hodin po léčbě.

Magnetická rezonance mozkového arteriálního průtoku (MRI NOVA) bude měřena první den po léčbě a 72 hodin po léčbě u pacientů vhodných pro transport na MRI podle kritérií klinického týmu na jednotce intenzivní péče (JIP).

Klinická hodnocení pacientů budou prováděna denně a při propuštění z JIP

Léčba subarachnoidálního krvácení (SAH) a vazospasmů: Kromě procedur RIPC bude veškerá další léčba a sledování pacientů probíhat jako standardní péče o léčbu pacientů se subarachnoidálním krvácením v naší nemocnici. Pacienti budou podstupovat neurologické sledování na jednotce intenzivní péče. Standardně bude prováděno monitorování cerebrálních vazospasmů, včetně transkraniálních dopplerovských studií, angiogramů, studií průtoku krve mozkem, počítačová tomografie (CT), vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) a pravidelné neurologické vyšetření. Stejně tak bude jako obvykle prováděna profylaxe a léčba vazospasmů nebo jakýchkoli jiných komplikací subarachnoidálního krvácení, jak je standardní péče. Kromě kol RIPC se sledování a léčba těchto pacientů v žádném případě neliší od pacientů nezařazených do této studie.

Sběr dat: Klinická data pacientů budou shromažďována v heslem chráněné počítačové databázi studie. Obecná demografie pacienta, anamnéza, současné onemocnění, stupeň Hunt & Hess, vstupní skóre Glasgow coma, modifikované Rankinovo skóre, velikost a umístění aneuryzmatu, data subarachnoidálního krvácení a léčby aneuryzmatu, typ léčby aneuryzmat, hodnoty transkraniální Dopplerovy studie , měření průtoku krve mozkem a výsledky klinických vyšetření budou všechny zaznamenány a zaznamenány do databáze studie. Kromě toho budou přezkoumány provedené klinické zobrazovací studie (včetně CT skenů, MRI skenů a cerebrálních angiogramů) a jejich nálezy budou zaznamenány. Konkrétně bude zaznamenána velikost a umístění aneuryzmatu, rozsah a umístění subarachnoidálního krvácení, Fisherův stupeň a přítomnost a velikost ischemických mozkových lézí. Klinické komplikace a výsledky budou zaznamenány, včetně výskytu angiografického vazospasmu a opožděného neurologického deficitu a stavu při propuštění a následné kontrole (Glasgowské skóre a modifikované Rankinovo skóre). Jakékoli komplikace spojené s postupem RIPC budou zaznamenány a náležitě hlášeny.