Pré-condicionamento isquêmico remoto na hemorragia subaracnóidea (RIPC-SAH)

Estudo clínico prospectivo fase I para avaliar: a tolerância de sujeitos clínicos com Hemorragia Subaracnóidea (HAS) às manobras envolvidas na geração do Pré-condicionamento Isquêmico Remoto (CPIR), os efeitos hemodinâmicos imediatos e tardios do CPIR na vasculatura cerebral, em termos de velocidades de Doppler transcraniano (TCD), variações do índice de pulsatilidade, medições de fluxo sanguíneo cerebral (CBF) e medições de fluxo arterial cerebral usando imagens de ressonância magnética com recursos de medição de fluxo (MRI NOVA). Como objetivo secundário, avaliaremos o impacto do CPIR na incidência de vasoespasmo, déficits neurológicos tardios, desenvolvimento de lesões isquêmicas na ressonância magnética e evolução clínica.

Inscrição do paciente: Os pacientes admitidos no Centro Médico Ronald Reagan da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) com diagnóstico de hemorragia subaracnóidea aneurismática serão considerados para inclusão neste estudo. Como é o padrão de tratamento para esta condição, após a admissão, os aneurismas dos pacientes são geralmente tratados por um dos dois métodos, clipagem cirúrgica ou embolização endovascular. Após esse tratamento definitivo do aneurisma, geralmente realizado de forma emergencial nas primeiras 24 a 48 horas após a hemorragia, os pacientes serão consentidos e incluídos no estudo. Nenhum paciente com aneurismas desprotegidos (não tratados) será inscrito. Pacientes com história conhecida de doença vascular de membros inferiores ou cirurgia de bypass vascular de membros inferiores serão excluídos.

Procedimento de pré-condicionamento isquêmico remoto (RIPC): Após a inscrição, os pacientes receberão quatro rodadas de pré-condicionamento isquêmico remoto de membros inferiores, começando no primeiro dia pós-hemorragia possível após o tratamento definitivo de seu aneurisma. O pré-condicionamento isquêmico remoto geralmente ocorre nos dias 2, 3, 6 e 9 pós-hemorragia. Cada ciclo de RIPC consistirá em quatro ciclos de 5 minutos de isquemia de membros inferiores seguidos por períodos de 5 minutos de reperfusão. Um grande manguito de pressão arterial será enrolado na parte superior da coxa de uma perna. O manguito será inflado a uma pressão 20 mm Hg maior que a pressão arterial sistólica medida pela linha arterial do paciente ou manguito de pressão arterial do membro superior. O nível adequado de insuflação será confirmado pela ausência de pulso na artéria pediosa ipsilateral detectada pelo Doppler. O manguito permanecerá inflado por 5 minutos. O manguito será então desinsuflado e o membro poderá reperfundir por pelo menos 5 minutos. Depois que o manguito estiver desinflado, o mesmo procedimento será repetido três vezes para um total de quatro ciclos.

Avaliação da Tolerância às Manobras do RIPC: O paciente será continuamente monitorado quanto à dor e desconforto durante a sessão do RIPC. Se a dor do paciente for maior que 6 na escala tradicional de 1 a 10 ou se o paciente manifestar desejo de interromper a manobra, o procedimento será interrompido e os dados referentes ao número e duração das manobras serão registrados. Será proposta uma redução do tratamento, reduzindo o número de insuflações do manguito para 3 ou 2, conforme tolerado.

Avaliação hemodinâmica do efeito das manobras de RIPC: Medições de Doppler transcraniano (TCD) serão realizadas durante a sessão de RIPC. Medições de TCD e Fluxo Sanguíneo Cerebral (CBF) serão realizadas 24 horas e 72 horas após o tratamento.

A ressonância magnética do fluxo arterial cerebral (MRI NOVA) será medida no primeiro dia após o tratamento e 72 horas após o tratamento em pacientes adequados para transporte para a ressonância magnética de acordo com os critérios da equipe clínica da Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

As avaliações clínicas dos pacientes serão realizadas diariamente e na alta da UTI

Tratamento de hemorragia subaracnóidea (HAS) e vasoespasmo: Além dos procedimentos de RIPC, todos os outros tratamentos e monitoramento dos pacientes serão os cuidados padrão para o tratamento de pacientes com hemorragia subaracnóidea em nosso hospital. Os pacientes passarão por monitoramento neurológico na unidade de terapia intensiva. O monitoramento de vasoespasmo cerebral, incluindo estudos de Doppler transcraniano, angiogramas, estudos de fluxo sanguíneo cerebral, tomografia computadorizada (TC), exames de ressonância magnética (MRI) e exame neurológico regular serão realizados como padrão. Da mesma forma, a profilaxia e o tratamento do vasoespasmo ou qualquer outra complicação da hemorragia subaracnóidea serão realizados normalmente, como é o padrão de atendimento. Além das rodadas de RIPC, de forma alguma o monitoramento e o tratamento desses pacientes serão diferentes dos pacientes não incluídos neste estudo.

Coleta de dados: Os dados clínicos dos pacientes serão coletados em um banco de dados de computador de estudo protegido por senha. Dados demográficos gerais do paciente, história médica pregressa, história da doença atual, grau de Hunt & Hess, escore de coma de Glasgow na admissão, escore de Rankin modificado, tamanho e localização do aneurisma, datas da hemorragia subaracnóidea e tratamento do aneurisma, tipo de tratamento do aneurisma, valores do estudo Doppler transcraniano , medições do fluxo sanguíneo cerebral e resultados de exames clínicos serão anotados e registrados no banco de dados do estudo. Além disso, os estudos de imagem clínica realizados (incluindo tomografia computadorizada, ressonância magnética e angiogramas cerebrais) serão revisados ​​e seus achados anotados. Especificamente, serão anotados o tamanho e a localização do aneurisma, a extensão e a localização da hemorragia subaracnóidea, o grau de Fisher e a presença e o tamanho das lesões cerebrais isquêmicas. As complicações clínicas e os desfechos serão registrados, incluindo a ocorrência de vasoespasmo angiográfico e déficit neurológico tardio e condição na alta e no acompanhamento (escore de resultado de Glasgow e escore de Rankin modificado). Quaisquer complicações associadas ao procedimento RIPC serão anotadas e relatadas adequadamente.