Ensayo de hemorroidectomía abierta de Milligan-Morgan versus hemorroidectomía cerrada con láser

La hemorroidectomía (escisión de las hemorroides) es el procedimiento de elección para las hemorroides sintomáticas de grado 3 y 4. La técnica estándar en el Reino Unido (abierta Milligan-Morgan) es extirpar las hemorroides bajo anestesia general (típicamente usando electrocauterio) dejando áreas en carne viva en el canal anal. Como resultado, los pacientes a menudo experimentan un dolor posoperatorio significativo que puede afectar la función del paciente durante las semanas posteriores a la cirugía. Esto se consideraría como el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de las hemorroides. Debido a la difícil recuperación postoperatoria de este procedimiento, se han explorado técnicas alternativas para realizar la hemorroidectomía. Un enfoque, que está ganando cierta popularidad, es la hemorroidectomía con grapas [1]. En esta técnica, se utiliza un dispositivo de grapado circular para extirpar la mucosa proximal con el fin de desconectar el suministro de sangre hemorroidal y extraer la masa hemorroidal. Los bordes de la mucosa extirpada se cierran simultáneamente con una hilera de grapas. En un metanálisis reciente de 29 ensayos controlados aleatorios que incluyeron 2056 pacientes, la hemorroidectomía con grapas se asoció con una reducción del dolor posoperatorio y una reducción del retorno a la actividad en casi 12 días en comparación con la hemorroidectomía abierta [2]. Aunque las tasas de complicaciones posoperatorias fueron similares, la hemorroidectomía con grapas se asoció con un número significativamente mayor de recurrencias a largo plazo (riesgo relativo 2,29). La técnica de hemorroidectomía con grapas no ha ganado aceptación universal. Esto puede estar relacionado con el costo y la disponibilidad de dispositivos de grapado en muchos centros.

A diferencia de los dispositivos de grapado especializados, los láseres están ampliamente disponibles en el quirófano y se utilizan en muchas operaciones para cauterizar tejido. La quemadura resultante es superficial en comparación con el electrocauterio. En consecuencia, se han utilizado láseres para realizar hemorroidectomía abierta con la expectativa de reducir el dolor posoperatorio. Sin embargo, los ensayos aleatorios que compararon el uso de láser versus bisturí frío para la hemorroidectomía abierta no mostraron diferencias significativas en el dolor posoperatorio [3]. Aunque el láser no parece ofrecer ninguna ventaja en los procedimientos hemorroidales abiertos, Peter Thompson, del Laser Haemorrhoid Center en Phoenix, Arizona, ha desarrollado una técnica alternativa para la hemorroidectomía con láser. En esta técnica alternativa, se usa un láser para sellar los bordes de la mucosa en bruto después de la escisión de las hemorroides. Al igual que con la hemorroidectomía con grapas, la mucosa se sella para cerrarla en lugar de dejarla abierta. En consecuencia, los pacientes parecen experimentar mucho menos dolor posoperatorio. La técnica también es simple y rápida con una curva de aprendizaje poco profunda. Debido a la velocidad y la relativa comodidad del procedimiento, los pacientes pueden ser operados de forma rutinaria con sedación y anestesia local, en lugar de anestesia general completa, que es la práctica estándar para la mayoría de las hemorroidectomías.

En los últimos 2 años, los investigadores han realizado hemorroidectomía con láser en 60 pacientes. El rango de edad fue de 32 a 81 años. La relación hombre: mujer fue de 31:29. Todos se realizaron con anestesia local más sedación excepto uno (1,6%) que se convirtió a anestesia general. Todos los pacientes excepto 2 (3,5%) fueron dados de alta a las dos horas de la operación. Uno se retrasó por administración de anestesia general y el segundo ingresó por sangrado posoperatorio y estuvo en observación activa durante tres días, luego de lo cual fue dado de alta. Hubo cuatro reingresos (6,6%), dos con edema posoperatorio y dos con edema y dolor. Todos ellos fueron observados activamente y dados de alta posteriormente. Cuatro pacientes (6,6 %) también desarrollaron fisuras anales crónicas después de la operación, dos de ellos se curaron con un curso de seis semanas de crema de glicerilo trinitrato (GTN) y los otros dos están en tratamiento conservador para las fisuras que no cicatrizan.

Los investigadores desean determinar objetivamente si la hemorroidectomía cerrada con láser se asocia con un dolor posoperatorio significativamente menor y un retorno más temprano a la función en comparación con la hemorroidectomía de Milligan-Morgan, que es el procedimiento estándar realizado en todo el fideicomiso.