Essai de l'hémorroïdectomie ouverte de Milligan-Morgan par rapport à l'hémorroïdectomie fermée au laser

L'hémorroïdectomie (excision des hémorroïdes) est la procédure de choix pour les hémorroïdes symptomatiques de grade 3 et 4. La technique standard au Royaume-Uni (open Milligan-Morgan) consiste à exciser les hémorroïdes sous anesthésie générale (généralement en utilisant l'électrocoagulation) en laissant des zones à vif dans le canal anal. En conséquence, les patients ressentent souvent une douleur postopératoire importante qui peut avoir un impact sur la fonction du patient pendant des semaines après la chirurgie. Ceci serait considéré comme l'étalon-or pour le traitement chirurgical des hémorroïdes. En raison de la récupération postopératoire difficile de cette procédure, des techniques alternatives pour effectuer une hémorroïdectomie ont été explorées. Une approche, qui gagne en popularité, est l'hémorroïdectomie agrafée [1]. Dans cette technique, un dispositif d'agrafage circulaire est utilisé pour exciser la muqueuse proximale afin de déconnecter l'alimentation en sang hémorroïdaire et de remonter la masse hémorroïdaire. Les bords de la muqueuse excisée sont simultanément fermés par une rangée d'agrafes. Dans une méta-analyse récente de 29 essais contrôlés randomisés incluant 2056 patients, l'hémorroïdectomie agrafée était associée à une réduction de la douleur postopératoire et à une réduction du retour à l'activité de près de 12 jours par rapport à l'hémorroïdectomie ouverte [2]. Bien que les taux de complications postopératoires aient été similaires, l'hémorroïdectomie agrafée était associée à significativement plus de récidives à plus long terme (risque relatif 2,29). La technique de l'hémorroïdectomie agrafée n'a pas été universellement acceptée. Cela peut être lié au coût et à la disponibilité des agrafeuses dans de nombreux centres.

Contrairement aux dispositifs d'agrafage spécialisés, les lasers sont largement disponibles dans la salle d'opération et sont utilisés dans de nombreuses opérations pour cautériser les tissus. La brûlure qui en résulte est superficielle par rapport à l'électrocoagulation. Par conséquent, les lasers ont été utilisés pour effectuer une hémorroïdectomie ouverte dans l'espoir de réduire la douleur postopératoire. Cependant, des essais randomisés comparant l'utilisation de lasers versus scalpel froid pour l'hémorroïdectomie ouverte n'ont montré aucune différence significative dans la douleur postopératoire [3]. Bien que le laser ne semble offrir aucun avantage dans les procédures hémorroïdaires ouvertes, une technique alternative pour l'hémorroïdectomie au laser a été développée par Peter Thompson du Laser Haemorrhoid Center à Phoenix, Arizona. Dans cette technique alternative, un laser est utilisé pour sceller les bords bruts de la muqueuse après excision des pieux. En commun avec l'hémorroïdectomie agrafée, la muqueuse est scellée fermée plutôt que laissée ouverte. Par conséquent, les patients semblent ressentir nettement moins de douleur postopératoire. La technique est également simple et rapide avec une courbe d'apprentissage peu profonde. En raison de la rapidité et du confort relatif de la procédure, les patients peuvent être systématiquement opérés sous sédation et anesthésie locale, plutôt que sous anesthésie générale complète, pratique courante pour la plupart des hémorroïdectomies.

Au cours des 2 dernières années, les investigateurs ont pratiqué une hémorroïdectomie au laser sur 60 patients. La tranche d'âge était de 32 à 81 ans. Le ratio homme: femme était de 31:29. Tous ont été réalisés sous anesthésie locale avec sédation sauf un (1,6%) qui a été converti en anesthésie générale. Tous les patients sauf 2 (3,5 %) sont sortis dans les deux heures suivant l'opération. L'un a été retardé en raison de l'administration d'une anesthésie générale et le second a été admis pour une hémorragie postopératoire et a été activement observé pendant trois jours, après quoi il est sorti. Il y a eu quatre réadmissions (6,6 %), deux avaient un œdème postopératoire et deux avaient un œdème et des douleurs. Tous ont été activement observés et libérés plus tard. Quatre patients (6,6 %) ont également développé des fissures anales chroniques après l'opération, deux d'entre eux ont guéri avec une cure de six semaines de crème Glyceryl Tri Nitrate (GTN) et les deux autres sont sous traitement conservateur pour les fissures non cicatrisantes.

Les enquêteurs souhaitent déterminer objectivement si l'hémorroïdectomie fermée au laser est associée à une douleur postopératoire significativement moindre et à un retour au travail plus rapide par rapport à l'hémorroïdectomie de Milligan-Morgan qui est la procédure standard pratiquée dans toute la fiducie.