Próba otwartej hemoroidektomii metodą Milligana-Morgana w porównaniu z zamkniętą hemoroidektomią laserową

Hemoroidektomia (wycięcie hemoroidów) jest procedurą z wyboru w przypadku objawowych hemoroidów stopnia 3 i 4. Standardowa technika w Wielkiej Brytanii (otwarta metoda Milligana-Morgana) polega na wycięciu hemoroidów w znieczuleniu ogólnym (zwykle przy użyciu elektrokoagulacji) z pozostawieniem surowych obszarów w kanale odbytu. W rezultacie pacjenci często odczuwają znaczny ból pooperacyjny, który może wpływać na funkcjonowanie pacjenta przez kilka tygodni po operacji. Można to uznać za złoty standard w leczeniu operacyjnym hemoroidów. Ze względu na trudną rekonwalescencję pooperacyjną po tej procedurze, poszukiwano alternatywnych technik wykonywania hemoroidektomii. Jedną z metod, która zyskuje na popularności, jest hemoroidektomia zszywana [1]. W tej technice za pomocą klamry okrężnej wycina się błonę śluzową proksymalną w celu odcięcia dopływu krwi hemoroidalnej i podciągnięcia masy hemoroidalnej. Brzegi wyciętej błony śluzowej są jednocześnie zamykane rzędem klamer. W niedawnej metaanalizie 29 badań z randomizacją, w których wzięło udział 2056 pacjentów, hemoroidektomia zszyta wiązała się ze zmniejszeniem bólu pooperacyjnego i skróceniem czasu powrotu do aktywności o prawie 12 dni w porównaniu z otwartą hemoroidektomią [2]. Chociaż odsetek powikłań pooperacyjnych był podobny, hemoroidektomia zszyta wiązała się ze znacznie większą liczbą nawrotów w dłuższym okresie (ryzyko względne 2,29). Technika zszycia hemoroidektomii nie zyskała powszechnej akceptacji. Może to być związane z kosztami i dostępnością zszywaczy w wielu ośrodkach.

W przeciwieństwie do specjalistycznych urządzeń do zszywania, lasery są powszechnie dostępne na salach operacyjnych i są wykorzystywane w wielu operacjach do przyżegania tkanek. Powstałe oparzenie jest powierzchowne w porównaniu z elektrokauteryzacją. W związku z tym lasery były używane do wykonywania otwartej hemoroidektomii w oczekiwaniu na zmniejszenie bólu pooperacyjnego. Jednak badania z randomizacją porównujące użycie lasera i zimnego skalpela w przypadku otwartej hemoroidektomii nie wykazały istotnych różnic w zakresie bólu pooperacyjnego [3]. Chociaż wydaje się, że laser nie przynosi żadnych korzyści w przypadku otwartych zabiegów hemoroidów, Peter Thompson z Laser Hemorrhoid Center w Phoenix w Arizonie opracował alternatywną technikę laserowej hemoroidektomii. W tej alternatywnej technice laser służy do uszczelnienia surowych brzegów błony śluzowej po wycięciu stosów. Podobnie jak w przypadku hemoroidektomii zszytej, błona śluzowa jest zamykana, a nie pozostawiana otwarta. W konsekwencji pacjenci wydają się odczuwać znacznie mniejszy ból pooperacyjny. Technika jest również prosta i szybka z płytką krzywą uczenia się. Ze względu na szybkość i względny komfort zabiegu, pacjenci mogą być rutynowo operowani z zastosowaniem sedacji i znieczulenia miejscowego, zamiast pełnego znieczulenia ogólnego, co jest standardową praktyką przy większości hemoroidektomii.

W ciągu ostatnich 2 lat badacze wykonali hemoroidektomię laserową u 60 pacjentów. Przedział wiekowy wynosił od 32 do 81 lat. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 31:29. Wszystkie wykonano w znieczuleniu miejscowym z sedacją, z wyjątkiem jednego (1,6%), które zostało zamienione na znieczulenie ogólne. Wszystkich pacjentów z wyjątkiem 2 (3,5%) wypisano do domu w ciągu 2 godzin od operacji. Jeden został opóźniony z powodu podania znieczulenia ogólnego, a drugi został przyjęty z powodu krwawienia pooperacyjnego i był aktywnie obserwowany przez trzy dni, po czym został wypisany. Były cztery ponowne przyjęcia (6,6%), u dwóch wystąpił obrzęk pooperacyjny, a u dwóch obrzęk i ból. Wszyscy byli aktywnie obserwowani i później zwolnieni. Czterech pacjentów (6,6%) również rozwinęło przewlekłe szczeliny odbytu po operacji, dwóch z nich wyleczyło się po sześciotygodniowym stosowaniu kremu Glyceryl Tri Nitrate (GTN), a dwóch pozostałych leczono zachowawczo z powodu niegojących się szczelin.

Badacze chcą obiektywnie ustalić, czy zamknięta hemoroidektomia laserowa wiąże się ze znacznie mniejszym bólem pooperacyjnym i wcześniejszym powrotem do funkcji w porównaniu do hemoroidektomii Milligana-Morgana, która jest standardową procedurą wykonywaną w całym ośrodku.