Försök med öppen Milligan-Morgan hemorroidektomi kontra laserstängd hemorroidektomi

Hemorrhoidektomi (excision av hemorrojder) är det förfarande man väljer för symtomatiska hemorrojder av grad 3 och 4. Standardtekniken i Storbritannien (öppen Milligan-Morgan) är att skära ut hemorrojder under allmän narkos (vanligtvis med elektrokauteri) och lämnar råa områden i analkanalen. Som ett resultat upplever patienterna ofta betydande postoperativ smärta som kan påverka patientens funktion i veckor efter operationen. Detta skulle betraktas som guldstandarden för den operativa behandlingen av hemorrojder. På grund av den svåra återhämtningen efter operationen av denna procedur har alternativa tekniker för att utföra hemorroidektomi undersökts. Ett tillvägagångssätt, som vinner viss popularitet, är häftad hemorroidektomi [1]. I denna teknik används en cirkulär häftanordning för att skära ut den proximala slemhinnan för att koppla bort den hemorrojda blodtillförseln och för att dra upp den hemorrojda massan. Kanterna på den utskurna slemhinnan stängs samtidigt med en rad häftklamrar. I en färsk metaanalys av 29 randomiserade kontrollerade studier inklusive 2056 patienter var häftad hemorroidektomi associerad med minskad postoperativ smärta och minskning av återgång till aktivitet med nästan 12 dagar jämfört med öppen hemorroidektomi [2]. Även om frekvensen av postoperativa komplikationer var likartad var häftad hemorroidektomi associerad med signifikant fler återfall på längre sikt (relativ risk 2,29). Den häftade hemorroidektomitekniken har inte vunnit allmän acceptans. Detta kan vara relaterat till kostnaden och tillgängligheten för häftningsanordningar i många centra.

Till skillnad från specialiserade häftapparater är lasrar allmänt tillgängliga i operationssalar och används i många operationer för att kauterisera vävnad. Den resulterande brännskadan är ytlig i jämförelse med elektrokauterisering. Följaktligen har lasrar använts för att utföra öppen hemorroidektomi med förväntan att minska postoperativ smärta. Randomiserade studier som jämför användningen av laser mot kall skalpell för öppen hemorroidektomi har dock inte visat några signifikanta skillnader i postoperativ smärta [3]. Även om lasern inte tycks ge någon fördel vid öppna hemorrojda procedurer, har en alternativ teknik för laserhemorrojdektomi utvecklats av Peter Thompson från Laser Haemorrhoid Center i Phoenix, Arizona. I denna alternativa teknik används en laser för att täta de råa slemhinnekanterna efter excision av pålarna. I likhet med häftad hemorroidektomi är slemhinnan förseglad stängd i stället för att lämnas öppen. Följaktligen verkar patienter uppleva markant mindre postoperativ smärta. Tekniken är också enkel och snabb med en ytlig inlärningskurva. På grund av ingreppets snabbhet och relativa komfort kan patienter rutinmässigt opereras med sedering och lokalbedövning, snarare än full allmänbedövning, vilket är standardpraxis för de flesta hemorroidektomier.

Under de senaste 2 åren har utredarna utfört laserhemorroidektomi för 60 patienter. Åldersintervallet var 32 till 81 år. Förhållandet mellan män och kvinnor var 31:29. Alla gjordes under lokalbedövning med sedering utom en (1,6%) som övergick till generell anestesi. Alla patienter utom 2 (3,5 %) skrevs ut inom två timmar efter operationen. En var försenad på grund av administrering av allmän anestesi och den andra lades in för postoperativ blödning och observerades aktivt i tre dagar, varefter han skrevs ut. Det gjordes fyra återinläggningar (6,6%), två hade postoperativa ödem och två hade ödem och smärta. Alla av dem observerades aktivt och skrevs ut senare. Fyra patienter (6,6 %) utvecklade också kroniska analfissurer efter operationen, två av dem läkte med sex veckors behandling med Glyceryl Tri Nitrat (GTN) kräm och de andra två är på konservativ behandling för icke-läkande sprickor.

Utredarna vill objektivt avgöra om laserstängd hemorrhoidektomi är förknippad med betydligt mindre postoperativ smärta och en tidigare återgång till funktion jämfört med Milligan-Morgan hemorrhoidektomi som är standardproceduren som utförs i hela trusten.