Impacto del manejo posoperatorio en los resultados y la cicatrización de las reparaciones del manguito rotador

Los desgarros del manguito rotador reparados quirúrgicamente fallan a tasas sorprendentemente altas, acercándose al 20-94% según lo determinado por MRI 3, 9, 13, 20, 28, 40, 52, 58. Las variables no modificables asociadas con el fracaso de la reparación del manguito rotador incluyen: duración de los síntomas 9, 19, 39, infiltración grasa del músculo atrofiado 6, 15, 17, desgarros más grandes del manguito rotador 6, 9, 19, 20, 21, 26, 39 , 47, edad avanzada 9, 20, 22, 48, 55, comorbilidades 48 y reclamos de compensación laboral 2, 22, 23. Las variables potencialmente modificables incluyen: consumo de tabaco 11, 38, rango de movimiento preoperatorio limitado 45 y volumen del cirujano 48.

Otras dos variables modificables son la técnica quirúrgica y el manejo postoperatorio. A medida que han evolucionado los avances en las técnicas artroscópicas, diversos estudios han evaluado diferentes técnicas quirúrgicas en series y ensayos clínicos 3, 4, 20, 12, 18, 31, 36. En 2006, Park et al describieron la técnica de reparación del "equivalente transóseo" caracterizada por suturas aseguradas medialmente, pasadas a través y sobre la parte superior del manguito rotador y luego aseguradas lateralmente 44. Se ha demostrado que este método de reparación tiene mejores propiedades biomecánicas y produce tasas de curación superiores en comparación con otras técnicas en ensayos clínicos aleatorizados 5, 12. Estos datos sugieren que esta técnica es actualmente el mejor método disponible para reparar los desgarros del manguito rotador.

El manejo posoperatorio de los pacientes que se han sometido a una reparación del manguito rotador ha recibido poca atención en la literatura, pero es probable que sea una de las variables modificables más importantes que pueden influir en la integridad de la reparación del manguito rotador. Se ha argumentado que la fisioterapia temprana puede aumentar las tasas de fracaso de la reparación del manguito rotador 1, 14. Esto ha llevado a algunos a recomendar retrasar la terapia hasta 6 semanas después de la cirugía.

Tres grupos han estudiado retrasar el inicio de la fisioterapia en pacientes con desgarros del manguito rotador de espesor total. Klintberg et al 29 realizaron un ensayo aleatorizado en pacientes que se sometieron a una reparación abierta del manguito rotador comparando dos protocolos de fisioterapia postoperatoria: un "Grupo de Terapia Progresiva" ¬ (comenzado el día después de la cirugía con rango de movimiento pasivo y activación muscular dinámica del manguito rotador, se retiró un cabestrillo después de 4 semanas y la carga del manguito rotador fue progresiva a lo largo de la rehabilitación), y un "Grupo tradicional" (rango de movimiento pasivo el día después de la cirugía con inmovilización en un cabestrillo durante 6 semanas durante las cuales no se aplicó carga del manguito rotador ). En este ensayo no se detectaron diferencias significativas en el resultado.

En contraste con esto, Deutsch et al 7 informaron sobre 70 pacientes que se sometieron a una reparación artroscópica del manguito rotador de una hilera con una configuración de sutura simple aleatoriamente a uno de los dos protocolos de fisioterapia que eran diferentes solo en que el protocolo "Estándar" comenzó la elevación pasiva hacia adelante en el día 7 postoperatorio (N=37), mientras que el protocolo "Retrasado" comenzó la elevación pasiva hacia adelante después de 4 semanas (N=33). A los 6 meses, el rango de movimiento no fue diferente, sin embargo, el examen de ultrasonido demostró que el 19 % de las reparaciones fallaron en el grupo "Estándar", mientras que solo el 9 % fallaron en el grupo "Retrasado" (p<0,05).

En un estudio de cohorte prospectivo presentado por Accousti et al 1, 56 pacientes fueron tratados con 6 semanas de inmovilización después de la reparación del manguito rotador. Cuando se eliminó la inmovilización, 13 pacientes se consideraron "rígidos" con movimiento limitado y 43 tenían un movimiento pasivo "bueno". Al año ninguno de los pacientes se consideró rígido. En el grupo "rígido", las reparaciones del manguito rotador fallaron en el 30%, mientras que en el grupo con "buen" movimiento a las seis semanas, el 62% de las reparaciones fallaron.

Estos datos, aunque limitados, sugieren que algún período de inmovilización puede mejorar la cicatrización de las reparaciones del manguito rotador. El efecto de la inmovilización sobre otras medidas de resultado no está claro. Lamentablemente, ninguno de estos estudios utilizó la técnica de reparación transósea equivalente.

El propósito de este estudio es comparar dos estrategias diferentes de manejo postoperatorio en pacientes con desgarros aislados del manguito de los rotadores del supraespinoso reparados con una técnica equivalente transósea artroscópica "SpeedBridge" estandarizada, utilizando una medida de resultado validada específica de la enfermedad (índice WORC) como resultado primario. variable. El diseño será un ensayo aleatorizado multicéntrico que compare la fisioterapia inmediata con la diferida. Dado que los resultados orientados al paciente con frecuencia no se correlacionan con la curación de la reparación del manguito rotador 50, el segundo objetivo es estudiar el efecto de estos paradigmas de rehabilitación en la curación del manguito rotador mediante resonancia magnética.