Wpływ postępowania pooperacyjnego na wyniki i gojenie napraw stożka rotatorów

Chirurgicznie naprawione pęknięcia pierścienia rotatorów zawodzą z zaskakująco dużą częstością, sięgającą 20-94%, jak określono za pomocą MRI 3, 9, 13, 20, 28, 40, 52, 58. Niemodyfikowalne zmienne związane z niepowodzeniem naprawy stożka rotatorów obejmują: czas trwania objawów 9, 19, 39, naciek tłuszczowy w zanikowym mięśniu 6, 15, 17, większe rozdarcie stożka rotatorów 6, 9, 19, 20, 21, 26, 39 , 47, starszy wiek 9, 20, 22, 48, 55, choroby współistniejące 48 i roszczenia o odszkodowanie pracownicze 2, 22, 23. Potencjalnie modyfikowalne zmienne obejmują: palenie tytoniu 11, 38, ograniczony przedoperacyjny zakres ruchu 45 i objętość chirurga 48.

Dwie inne modyfikowalne zmienne to technika chirurgiczna i postępowanie pooperacyjne. Wraz z rozwojem technik artroskopowych przeprowadzono szereg badań oceniających różne techniki chirurgiczne w seriach klinicznych i badaniach 3, 4, 20, 12, 18, 31, 36. W 2006 roku Park i wsp. opisali technikę naprawczą „ekwiwalentu przezkostnego”, charakteryzującą się szwami mocowanymi przyśrodkowo, przechodzącymi przez i ponad wierzchołkiem stożka rotatorów, a następnie mocowanymi bocznie 44. W randomizowanych badaniach klinicznych wykazano, że ta metoda naprawy ma lepsze właściwości biomechaniczne i zapewnia lepsze tempo gojenia w porównaniu z innymi technikami 5, 12. Dane te sugerują, że ta technika jest obecnie najlepszą dostępną metodą naprawy uszkodzeń stożka rotatorów.

Postępowaniu pooperacyjnemu u pacjentów, u których wykonano naprawę pierścienia rotatorów, poświęcono niewiele uwagi w literaturze, jednak jest to prawdopodobnie jedna z najważniejszych modyfikowalnych zmiennych, które mogą wpływać na integralność naprawy stożka rotatorów. Argumentowano, że wczesna fizjoterapia może zwiększyć odsetek niepowodzeń naprawy stożka rotatorów 1, 14. Doprowadziło to niektórych do zalecenia opóźnienia terapii do 6 tygodni po operacji.

Trzy grupy badały opóźnianie rozpoczęcia fizjoterapii u pacjentów z pęknięciem stożka rotatorów pełnej grubości. Klintberg i wsp. 29 przeprowadzili randomizowane badanie na pacjentach, którzy przeszli naprawę stożka rotatorów, porównując dwa protokoły fizykoterapii pooperacyjnej: „Grupa Terapii Progresywnej” (rozpoczętej dzień po operacji z pasywnym zakresem ruchu i dynamiczną aktywacją mięśni stożka rotatorów, po 4 tygodniach usunięto temblak, a obciążenie stożka rotatorów było stopniowe w trakcie rehabilitacji) oraz „Grupę Tradycyjną” (bierny zakres ruchu dzień po zabiegu z unieruchomieniem w temblaku przez 6 tygodni, w czasie których nie stosowano obciążenia stożka rotatorów ). W tym badaniu nie wykryto znaczących różnic w wynikach.

W przeciwieństwie do tego, Deutsch i wsp. 7 donieśli o 70 pacjentach, u których wykonano jednorzędową artroskopową naprawę pierścienia rotatorów z prostą konfiguracją szwów, przydzielonych losowo do jednego z dwóch protokołów fizykoterapii, które różniły się tylko tym, że protokół „standardowy” rozpoczynał bierne unoszenie do przodu na dzień pooperacyjny 7 (N=37), podczas gdy protokół „Opóźniony” rozpoczął bierne unoszenie do przodu po 4 tygodniach (N=33). Po 6 miesiącach zakres ruchu nie różnił się, jednak badanie ultrasonograficzne wykazało niepowodzenie 19% zabiegów naprawczych w grupie „Standard”, podczas gdy w grupie „Opóźniony” tylko 9% (p<0,05).

W prospektywnym badaniu kohortowym przedstawionym przez Accousti i wsp. 1 wszystkich 56 pacjentów poddano unieruchomieniu przez 6 tygodni po naprawie stożka rotatorów. Po usunięciu unieruchomienia 13 pacjentów uznano za „sztywnych” z ograniczonym ruchem, a 43 miało „dobry” ruch bierny. Po roku żaden z pacjentów nie był uważany za sztywnego. W grupie „sztywnej” naprawa stożka rotatorów zakończyła się niepowodzeniem w 30% przypadków, podczas gdy w grupie „dobrej” ruchomości po 6 tygodniach 62% napraw nie powiodło się.

Dane te, choć ograniczone, sugerują, że pewien okres unieruchomienia może poprawić gojenie napraw stożka rotatorów. Wpływ unieruchomienia na inne miary wyniku jest niejasny. Niestety w żadnym z tych badań nie wykorzystano techniki przezkostnej ekwiwalentnej naprawy.

Celem tego badania jest porównanie dwóch różnych strategii postępowania pooperacyjnego u pacjentów z izolowanym pęknięciem stożka rotatorów nadgrzebieniowych, naprawionym znormalizowaną techniką artroskopowego „SpeedBridge” przezkostnej ekwiwalentnej techniki, przy użyciu zwalidowanej miary wyniku specyficznej dla choroby (wskaźnik WORC) jako głównego wyniku zmienny. Projekt będzie wieloośrodkowym randomizowanym badaniem porównującym natychmiastową i opóźnioną fizjoterapię. Ponieważ wyniki zorientowane na pacjenta często nie korelują z gojeniem się stożka rotatorów 50, drugim celem jest zbadanie wpływu tych paradygmatów rehabilitacji na gojenie stożka rotatorów za pomocą MRI.