Reemplazo de vitamina D en asiáticos del sur resistentes a la insulina (VITALITY)

Riesgo cardiometabólico en los asiáticos del sur

La enfermedad cardiovascular incidente (ECV) dentro de la diáspora del sur de Asia no ha disminuido en paralelo con otros grupos de inmigrantes. Las tasas de enfermedad coronaria en los sudasiáticos de mediana edad, un 50 % más altas que en el Reino Unido, son preocupantes y representan una carga socioeconómica creciente para las comunidades y los proveedores de atención médica. Los esfuerzos concertados para reconocer y manejar el riesgo de ECV temprano dentro de este grupo altamente susceptible son esenciales si se quieren abordar adecuadamente las persistentes desigualdades en salud. Una variación significativa en la ECV implica una interacción diferencial de los factores de riesgo entre las poblaciones o la presencia de factores adicionales que explican el aumento del riesgo. Las condiciones metabólicas predominantes en los asiáticos del sur y caracterizadas por la resistencia a la insulina, los trastornos de la glucosa y la dislipidemia pueden ser clave para abordar las diferencias observadas en las enfermedades cardiovasculares. La diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) se desarrolla temprano en los asiáticos del sur y, una vez establecida, conlleva un alto riesgo de mortalidad vascular. La prediabetes es más común en los asiáticos del sur y se asocia de forma independiente con el riesgo vascular y de diabetes. La predisposición étnica a la obesidad central y sus consecuencias metabólicas es claramente importante para determinar el riesgo de ECV, pero incluso cuando se combina con otros factores (p. privación socioeconómica, tabaquismo, presión arterial) no tiene en cuenta por completo la variación observada en los eventos vasculares entre los grupos. Las suposiciones de que la incompatibilidad cultural y el cumplimiento de la medicación influyen en los resultados de ECV carecen en gran medida de fundamento, lo que implica que factores no identificados contribuyen a un mayor riesgo en los asiáticos del sur.

Deficiencia de vitamina D (VDD)

Ha habido un resurgimiento del interés en el reconocimiento y tratamiento de VDD más allá de los roles establecidos en la enfermedad ósea metabólica. Los estudios epidemiológicos implican la homeostasis de la vitamina D y el calcio en una plétora de enfermedades crónicas no esqueléticas basadas en el sistema inmunitario. Los mecanismos propuestos que explican estas acciones pleiotrópicas se centran en los efectos inmunomoduladores in vitro bien caracterizados, la señalización del calcio intracelular y el hallazgo reciente de que el receptor de vitamina D es ubicuo. La ciencia emergente que conecta la deficiencia bioquímica, las respuestas moleculares o de citoquinas y la patogénesis de la enfermedad está bien revisada. VDD parece predisponer a la inflamación vascular, reumática y neuropática, hipertensión, síndrome metabólico y aterosclerosis.

Los datos de grandes cohortes de observación y ensayos diseñados para resultados relacionados con los huesos demuestran consistentemente relaciones inversas entre (1) 25-hidroxi-colecalciferol sérico (25(OH)VitD) y T2DM/ECV prevalentes o, por el contrario, (2) suplementos e incidentes por cualquier causa mortalidad. La 25(OH)VitD sérica inicial predice el estado glucémico futuro, mientras que la VDD se asocia con marcadores de resistencia a la insulina, calcificación coronaria, rigidez aórtica, masa ventricular izquierda, disfunción endotelial e hipertensión. Las complicaciones micro y macrovasculares relacionadas con la diabetes pueden verse exacerbadas por la VDD.

Los estudios de intervención de vitamina D informados hasta ahora se han visto limitados por tamaños de muestra pequeños, reemplazo inadecuado y tiempos de intervención cortos. Aunque la variabilidad de las poblaciones de estudio, los regímenes de dosificación y los criterios de valoración ha dificultado la comparación de los datos de intervención disponibles, ya que las tendencias de los resultados metabólicos definitivamente favorecen una mayor sensibilidad y acción de la insulina. Un estudio que usó 700 DIU3 diariamente durante dos años demostró una reducción de la glucosa en IFG comparable con la intervención intensiva en el estilo de vida del Proyecto de Prevención de la Diabetes.

Por el contrario, el estudio WHI no pudo demostrar ningún efecto de la vitamina D sobre los resultados de la glucemia o la presión arterial con un reemplazo diario posiblemente subterapéutico de 400 UI que aumentó la 25(OH)vitamina D sérica en un promedio de 7 nmol/l. En ausencia de ensayos de suplementación bien diseñados, la evidencia más sólida sigue estando en los estudios prospectivos de asociación que no pueden confirmar la causalidad ni excluir las influencias de confusión.

El nivel óptimo de vitamina D se define como >75 nmol/l, nivel adecuado 50-75 nmol/l, subóptimo 25-50 nmol/l y deficiente <25 nmol/l.

El fenotipo VDD del sur de Asia

Es plausible que la prevalencia de DM2 y CVD en los asiáticos del sur se relacione directamente con un estado subóptimo de vitamina D. Esta población es ideal para ensayos de intervención y fenotipado prospectivo, ya que sigue siendo el reservorio más grande de VDD endémico en el Reino Unido (datos de la población de Leicester: 72 % de 25(OH) vitamina D < 20 nmol/l).

Las causas reconocidas de la susceptibilidad a la VDD en los asiáticos del sur incluyen 1) complexión de la piel, 2) falta de exposición a la luz solar, 3) vegetarianismo y 4) secuestro de vitaminas en el tejido adiposo, aunque sorprendentemente no hay pruebas que respalden un régimen de dosificación específico en esta deficiencia de vitamina D. población. Es poco probable que los algoritmos de consenso para el reemplazo basados ​​predominantemente en los resultados relacionados con los huesos en los caucásicos aborden adecuadamente el VDD en los asiáticos del sur, ni tampoco los efectos cardiometabólicos asociados según la evidencia de los ensayos actualmente disponibles. La perspectiva de la suplementación con vitamina D como una intervención potencial tanto para la diabetes como para otros factores de riesgo cardiovascular tiene implicaciones considerables para la salud pública. Lejos de ser un nicho de minoría étnica, la prevalencia de VDD aumentará en línea con las tendencias occidentales de obesidad. Por lo tanto, es imperativo que los investigadores determinen el potencial de este tratamiento tan simple en la prevención de enfermedades cardiometabólicas.