Peginterferón y ribavirina, con o sin telaprevir, para el genotipo 1 de la hepatitis C y el polimorfismo IL28B CC

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), que afecta del 1% al 2% de los adultos en los Estados Unidos, es un factor de riesgo importante de insuficiencia hepática debido a cirrosis o carcinoma hepatocelular (Davis 2010). La información epidemiológica sugiere que es probable que la frecuencia de estas secuelas relacionadas con el VHC siga aumentando durante los próximos 10 a 15 años, a menos que se disponga de tratamientos eficaces y bien tolerados. El desarrollo de una terapia antiviral mejorada es, por lo tanto, una importante prioridad de salud pública.

Hasta hace poco, el tratamiento más eficaz para la infección crónica por VHC era una combinación de peginterferón y ribavirina, administrada durante un máximo de 48 semanas. Con este régimen, la respuesta virológica sostenida (RVS), definida como ARN del VHC indetectable 24 semanas después de completar el tratamiento antiviral, es aproximadamente del 50% al 60% (Hoofnagle 2006). Sin embargo, no todos los pacientes pueden completar la terapia; hasta el 10 % interrumpirá esto prematuramente como resultado de efectos secundarios intolerables, predominantemente depresión o fatiga (Seeff 2010). Los principales determinantes de la respuesta a la terapia antiviral son el genotipo viral y las características seleccionadas del huésped. El genotipo 1 de la hepatitis C (VHC-1), que representa aproximadamente el 70 % de las infecciones crónicas en América del Norte, es relativamente resistente al tratamiento con peginterferón y ribavirina. La RVS con tratamiento para el VHC-1 es aproximadamente del 40% (Hoofnagle 2006). Dicho esto, entre los individuos infectados con el VHC-1, existe diversidad en la RVS, que se correlaciona con un polimorfismo de dinucleótido en un locus corriente arriba del gen de la interleucina 28B (IL28B). Específicamente, con 48 semanas de tratamiento con peginterferón y ribavirina, el 70% de los individuos con el polimorfismo IL28B CC alcanzan la RVS, en comparación con solo el 30% de los individuos con otros polimorfismos IL28B (Thompson 2010).

Ya están disponibles nuevos tratamientos para la infección crónica por VHC-1. En mayo de 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó telaprevir, un inhibidor de molécula pequeña disponible por vía oral de la proteasa del VHC-1, para el tratamiento del VHC-1 crónico, para administrarlo en combinación con peginterferón y ribavirina. En los pacientes infectados por el VHC-1, se ha demostrado que este régimen de tres fármacos confiere una RVS del 75% (Jacobson 2011). Sin embargo, este régimen parece estar asociado con un aumento de hasta casi 1,5 veces en la interrupción prematura del fármaco, en comparación con un régimen de peginterferón y ribavirina solos, en gran medida influenciado por el desarrollo de erupción cutánea asociada con telaprevir. Dada la alta capacidad de respuesta al peginterferón convencional y la ribavirina entre los individuos infectados por el VHC-1 con el polimorfismo IL28B CC, suponemos que la RVS no mejorará en dichos individuos al agregar telaprevir a la terapia con peginterferón y ribavirina. Si esto es correcto, los pacientes infectados por el VHC-1 con el polimorfismo IL28B CC pueden tratarse con un éxito comparable con peginterferón y ribavirina solos y, por lo tanto, se evitarán los efectos adversos asociados con telaprevir.

El estudio propuesto, que es un ensayo prospectivo, aleatorizado y abierto (en sujetos infectados por el VHC-1 con el polimorfismo IL28B CC) del tratamiento con telaprevir (T), peginterferón (P) y ribavirina (R) versus PR solo, probará la hipótesis de trabajo. El diseño del estudio aprovecha el concepto de tratamiento guiado por la respuesta, una estrategia en la que la duración del tratamiento antiviral se basa en la presencia o ausencia de una respuesta virológica rápida (RVR), definida como la pérdida de ARN del VHC detectable en suero dentro del primer 4 semanas de terapia. En particular, se ha demostrado que los pacientes con VHC-1 que logran RVR (y mantienen un ARN del VHC indetectable a las 12 semanas (definido como eRVR), con regímenes que contienen PR o TPR tienen una SVR comparable con 24 semanas, en comparación con 48 semanas, de tratamiento total (Mangia 2008, Jacobson 2011).