Predictores no invasivos de la vasculopatía del trasplante (CAV)

El trasplante cardíaco se ha convertido en el tratamiento de elección establecido para los pacientes elegibles con insuficiencia cardíaca en etapa terminal.

La vasculopatía del injerto cardíaco (CAV) es una limitación importante y potencialmente prevenible para la supervivencia a largo plazo en los receptores de trasplante cardíaco. CAV afecta hasta el 50% de los receptores en el año 5, aunque el engrosamiento de la íntima está presente en hasta el 58% un año después del trasplante. La CAV se caracteriza por hiperplasia intimal difusa y concéntrica, que afecta tanto a las arterias coronarias epicárdicas como intramiocárdicas. En sus etapas más avanzadas, la CAV no es susceptible de procedimientos estándar de revascularización, lo que hace que la única cura sea el retrasplante. Dado el grupo limitado de donantes y los malos resultados, el retrasplante no es una opción para todos los pacientes. CAV tiende a ser un proceso silencioso. Debido a la denervación del corazón trasplantado, los receptores del trasplante no suelen tener dolor torácico y, por lo tanto, los primeros síntomas de la CAV pueden ser los de insuficiencia cardíaca o muerte súbita cardíaca. Los factores de riesgo tradicionales son importantes para predecir el desarrollo de CAV, sin embargo, los factores de riesgo no tradicionales parecen igualmente importantes e incluyen el rechazo celular y humoral, la isquemia del injerto en el momento de la implantación y el citomegalovirus (CMV). A pesar del evento desencadenante específico, el resultado final es la disfunción endotelial, que es el predecesor de CAV. Los métodos para detectar, prevenir y tratar la disfunción endotelial y, posteriormente, la CAV son pocos. Sin embargo, la rapidez con la que se desarrolla brinda una gran oportunidad para estudiar mecanismos y posibles intervenciones en un período de tiempo relativamente corto.

La inflamación crónica y la activación inmunitaria y la subsiguiente lesión endotelial se consideran inmunopatógenas en el desarrollo de CAV. La activación endotelial es un precursor del desarrollo de la vasculopatía por trasplante, y se ha demostrado que múltiples biomarcadores se correlacionan con la presencia de disfunción endotelial en la vasculopatía por trasplante. (fig. 1) La activación endotelial, determinada por la presencia de moléculas de adhesión, comienza horas después de la muerte encefálica del donante. VCAM-1, e-selectina y p-selectina se expresan poco después de la muerte cerebral en el donante y se elevan durante el trasplante en el receptor como respuesta a la lesión en el corazón del donante. La selectina P y VCAM permanecen elevadas, mientras que la selectina e disminuye gradualmente durante tres meses. Hay datos que sugieren que la p-selectina y la VCAM permanecen elevadas hasta 2 años después del trasplante, lo que sugiere inflamación persistente y activación inmunitaria después del trasplante. Además, el óxido nítrico es el principal mediador de los efectos protectores sobre el endotelio. La vía del óxido nítrico es esencial para mantener la integridad vascular en los receptores cardíacos, y la inhibición de esta vía acelera el engrosamiento de la íntima y empeora la función endotelial causada por el rechazo. El engrosamiento de la íntima es un marcador de disfunción endotelial y un precursor del desarrollo de CAV.

Por lo tanto, estos marcadores y otros implicados en la aterogénesis, la remodelación, la activación inmunitaria y la activación endotelial pueden proporcionar una modalidad útil para predecir la presencia de vasculopatía. Además, el estudio de varios componentes del proceso, por ejemplo. inflamación y lesiones, proporcionará información muy necesaria sobre los objetivos de la terapia.

Las evaluaciones no invasivas de la función de las arterias periféricas han demostrado una correlación con la función de las arterias coronarias y son modalidades útiles para evaluar el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias. La amplitud de la onda del pulso y la respuesta hiperémica, utilizando tonometría digital, son medidas de la función endotelial periférica y se ha demostrado que se correlacionan con la función microvascular coronaria. Las anormalidades en la microcirculación y macrocirculación coronaria preceden al desarrollo de vasculopatía en receptores de trasplante de corazón. Otras medidas de la función endotelial periférica incluyen la elasticidad arterial (medida con CV Profiler, HDI, inc.) y la dilatación mediada por flujo de la arteria braquial (FMD). Estos estudios son predictores no invasivos sensibles de la enfermedad de las arterias coronarias, aunque no se han probado ampliamente en la población trasplantada. Los investigadores utilizarán estos estudios para caracterizar la función de las arterias periféricas en los receptores de trasplantes de corazón y para determinar si serán complementos útiles en la evaluación de pacientes con riesgo de vasculopatía trasplantada. La capacidad de predecir el desarrollo de la vasculopatía antes de que se presente brinda la oportunidad de intervenir aumentando o modificando la terapia y una oportunidad de prevenir la CAV, una limitación importante para la longevidad de los receptores de trasplantes.