Sedación temprana dirigida por objetivos en comparación con la atención estándar en pacientes críticos con ventilación mecánica (SPICE III RCT)
Sedación temprana dirigida por objetivos en comparación con la atención estándar en pacientes en estado crítico ventilados mecánicamente: un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado
El uso de fármacos sedantes en cuidados intensivos está muy extendido. Un estudio de cohorte realizado en Australia y Nueva Zelanda en 2010 reveló una alta prevalencia de sedación profunda dentro de las primeras 48 horas de ventilación mecánica que se vinculó de forma independiente con la ventilación prolongada, la hospitalización y la mortalidad a los 180 días. La práctica clínica se está moviendo hacia el uso de niveles más ligeros de sedación. Los ECA recientes en Europa (JAMA 2012) y los ECA anteriores (JAMA 2009) respaldan las crecientes pruebas de que la dexmedetomidina facilita la sedación despertable, acorta el tiempo de ventilación y atenúa el delirio en comparación con midazolam y propofol.
Los investigadores confirmaron en un estudio piloto la viabilidad, eficacia y seguridad de un proceso de atención conocido como Sedación Temprana Dirigida por Objetivos (EGDS, por sus siglas en inglés) que brinda:
- Aleatorización precoz tras intubación o llegada a UCI (intubados).
- Analgesia temprana adecuada después de la aleatorización.
- Sedación dirigida por objetivos titulada para conseguir una sedación ligera.
- Algoritmo basado en dexmedetomidina como principal agente sedante evitando las benzodiazepinas.
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la sedación temprana dirigida por objetivos en comparación con la sedación de atención estándar en pacientes en estado crítico.
La hipótesis del estudio es que la sedación temprana dirigida por objetivos (EGDS), en comparación con la sedación de atención estándar, reduce la mortalidad por todas las causas a los 90 días en pacientes en estado crítico que requieren ventilación mecánica.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Este es un estudio a gran escala sobre la efectividad de un enfoque novedoso para la sedación en pacientes críticos ventilados. El objetivo principal de este estudio es determinar si la terapia de sedación temprana dirigida por objetivos, en comparación con la sedación de atención estándar, reduce la mortalidad a los 90 días en pacientes en estado crítico ventilados durante > 24 horas.
El estudio será un ensayo aleatorizado, sin enmascaramiento y controlado que se llevará a cabo en aproximadamente 35 a 50 unidades de cuidados intensivos (UCI) y reclutará a 4000 pacientes con ventilación mecánica (soporte vital) que se espera que permanezcan en el ventilador > 24 horas Y requieran sedación continua inmediata medicación para la comodidad, la seguridad y para facilitar la administración de medidas de soporte vital, incluida la ventilación mecánica.
Se excluyen los pacientes con lesión cerebral primaria o debilidad prolongada. Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de 2 grupos de estudio. Todos los pacientes recibirán analgesia adecuada en la aleatorización a discreción del médico tratante. Todos los pacientes aleatorizados tendrán sedación ligera como objetivo predeterminado a menos que se indique clínicamente lo contrario. El grupo de intervención recibirá EGDS con dexmedetomidina como principal agente sedante para lograr una sedación ligera, con la adición de propofol según sea necesario. No se permite el uso de benzodiazepinas en el grupo de intervención, salvo circunstancias específicas y definidas.
El grupo de control recibirá sedación según la práctica habitual elegida por el médico tratante. No se permite el uso de dexmedetomidina, excepto en circunstancias específicas y definidas.
Los datos no identificados se recopilarán e incluirán: información demográfica de referencia; dosis de todos los sedantes, analgésicos y otros medicamentos relacionados; puntajes de dolor, sedación y delirio y tratamientos principales, como tiempo de ventilación, traqueotomía y diálisis. Los pacientes que sobrevivan al alta hospitalaria serán contactados por teléfono para determinar el estado de supervivencia independiente a los 90 días y nuevamente a los 180 días más la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud y la función cognitiva.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- Fase 3
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Riyadh, Arabia Saudita, 14611
- King Abdulaziz Medical City
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Riyadh, Arabia Saudita, 12233
- Prince Sultan Military Medical City
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Riyadh, Arabia Saudita, 12746
- King Saud Medical City
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New South Wales
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Albury, New South Wales, Australia, 2640
- Albury Hospital
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Blacktown, New South Wales, Australia, 2148
- Blacktown Hospital
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Darlinghurst, New South Wales, Australia, 2010
- St Vincent's Hospital Sydney
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Gosford, New South Wales, Australia, 2250
- Gosford Hospital
-
Hornsby, New South Wales, Australia, 2077
- Hornsby Ku-Ring-Gai Hospital
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Penrith, New South Wales, Australia, 2750
- Nepean Hospital
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St. Leonards, New South Wales, Australia, 2065
- Royal North Shore Hospital
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Sydney, New South Wales, Australia, 2031
- Prince of Wales Hospital
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Westmead, New South Wales, Australia, 2145
- Westmead Hospital
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Northern Territory
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Tiwi, Northern Territory, Australia, 0811
- Royal Darwin Hospital
-
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Queensland
-
Buderim, Queensland, Australia, 4556
- Sunshine Coast Hospital (Nambour Hospital)
-
Herston, Queensland, Australia, 4029
- Royal Brisbane and Women's Hospital
-
Redcliffe, Queensland, Australia, 4020
- Redcliffe Hospital
-
Southport, Queensland, Australia, 4215
- Gold Coast Hospital & Health Service
-
Toowoomba, Queensland, Australia, 4350
- Toowoomba Hospital
-
Woolloongabba, Queensland, Australia, 4102
- Princess Alexandra Hospital
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South Australia
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Elizabeth Vale, South Australia, Australia, 5112
- Lyell McEwan Hospital
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Tasmania
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Hobart, Tasmania, Australia, 7000
- Royal Hobart Hospital
-
Launceston, Tasmania, Australia, 7250
- Launceston General Hospital
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Victoria
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Bendigo, Victoria, Australia, 3550
- Bendigo Hospital
-
Dandenong, Victoria, Australia, 3175
- Dandenong Hospital
-
Epping, Victoria, Australia, 3076
- Northern Hospital
-
Geelong, Victoria, Australia, 3220
- Geelong Hospital
-
Heidelberg, Victoria, Australia, 3084
- Austin Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australia, 3168
- Monash Medical Centre
-
Melbourne, Victoria, Australia, 3050
- Royal Melbourne Hospital
-
Sale, Victoria, Australia, 3850
- Central Gippsland Health Service
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Wantirna, Victoria, Australia, 3152
- Knox Private Hospital
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Western Australia
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Perth, Western Australia, Australia, 6008
- St John Of God, Subiaco
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Dublin 4
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Dublin, Dublin 4, Irlanda
- St Vincent's University Hospital
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Dublin 8
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Dublin, Dublin 8, Irlanda
- St James's University Hospital
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Milan, Italia, 20132
- Ospedale San Raffaele
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Kuala Lumpur, Malasia, 50400
- Institut Jantung Negara
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Kuala Lumpur, Malasia, 50586
- Kuala Lumpar General Hospital
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Kuala Lumpur, Malasia, 50603
- University Malaya Medical Center
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Melaka, Malasia, 75400
- Melaka General Hospital
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Kelantan
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Kota Bharu, Kelantan, Malasia, 15200
- Raja Perempuan Zainab II Hospital
-
Kota Bharu, Kelantan, Malasia, 16150
- universiti Sains Malaysia hospital
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Pulau Pinang
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George Town, Pulau Pinang, Malasia, 10990
- Penang General Hospital
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Sabah
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Kota Kinabalu, Sabah, Malasia, 88200
- Queen Elizabeth Hospital
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Sarawak
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Kuching, Sarawak, Malasia, 93586
- Sarawak General Hospital
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Auckland, Nueva Zelanda, 1023
- Auckland City Hospital
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Dunedin, Nueva Zelanda, 9016
- Dunedin Hospital
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Rotorua, Nueva Zelanda, 3010
- Rotorua Hospital
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Auckland
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Grafton, Auckland, Nueva Zelanda, 1023
- Auckland City Hospital CVICU
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Otahuhu, Auckland, Nueva Zelanda, 1640
- Middlemore Hospital
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Christchurch
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Addington, Christchurch, Nueva Zelanda, 8011
- Christchurch Hospital
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North Shore City
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Takapuna, North Shore City, Nueva Zelanda, 0622
- North Shore Hospital
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Wellington
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Newtown, Wellington, Nueva Zelanda, 6021
- Wellington Hospital
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Birmingham, Reino Unido, B15 2TH
- Queen Elizabeth Hospital, Birmingham
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Bournemouth, Reino Unido, BH7 7DW
- Royal Bournemouth Hospital
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Bristol, Reino Unido, BS1 3NU
- University Hospitals Bristol
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Cardiff, Reino Unido, CF14 4XW
- University Hospital of Wales
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Coventry, Reino Unido, CV2 2DX
- University Hospital of Coventry and Warwick
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Dorchester, Reino Unido, DT1 2JY
- Dorset County Hospital
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Edinburgh, Reino Unido, EH4 2XU
- Western General Hospital
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Edinburgh, Reino Unido, EH16 4SA
- Royal Infirmary of Edinburgh
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Liverpool, Reino Unido, L7 8XP
- Royal Liverpool University Hospital
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London, Reino Unido, SW17 0QT
- St George's Hospital
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London, Reino Unido, WC1E 6BT
- University College Hospital
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London, Reino Unido, SE1 7EH
- St Thomas Hospital
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Londonderry, Reino Unido, BT47 6SB
- Altnagelvin Hospital
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Newcastle Upon Tyne, Reino Unido, NE1 4LP
- Royal Victoria Infirmary
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Orpington, Reino Unido, BR6 8ND
- Princess Royal University Hospital
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Reading, Reino Unido, RG1 5LE
- Royal Berkshire Hospital
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London
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Brixton, London, Reino Unido, SE5 9RS
- Kings College Hospital
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Newcastle Upon Tyne
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High Heaton, Newcastle Upon Tyne, Reino Unido, NE7 7DN
- Freeman Hospital
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Norfolk
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King's Lynn, Norfolk, Reino Unido, PE30 4ET
- Queen Elizabeth Hospital King's Lynn
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Plymouth
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Crownhill, Plymouth, Reino Unido, PL6 8DH
- Derriford Hospital
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Stockton-on-Tees
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Hardwick, Stockton-on-Tees, Reino Unido, TS19 8PE
- University Hospital of North Tees
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Bern, Suiza, 3010
- Inselspital University Hospital Bern
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- El paciente ha sido intubado y está recibiendo ventilación mecánica.
- El médico tratante espera que el paciente permanezca intubado hasta pasado mañana (es poco probable que sea extubado al día siguiente).
- El paciente requiere medicación sedante continua inmediata para su comodidad, seguridad y para facilitar la administración de medidas de soporte vital.
Criterio de exclusión:
- Edad menor de 18 años
- La paciente está embarazada y/o lactando
- Ha estado intubado (excluyendo el tiempo intubado dentro de un quirófano o transporte) durante más de 12 horas en una unidad de cuidados intensivos.
- Lesión cerebral primaria aguda comprobada o sospechada, como lesión cerebral traumática, hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular o lesión cerebral hipóxica.
- Lesión comprobada o sospechada de la médula espinal u otra patología que pueda resultar en debilidad permanente o prolongada.
- Ingreso como consecuencia de sobredosis de drogas sospechada o comprobada o de quemaduras.
- Administración de bloqueo neuromuscular continuo.
- Una presión arterial media (PAM) inferior a 50 mmHg a pesar de una reanimación adecuada y un tratamiento vasopresor en el momento de la aleatorización
- Frecuencia cardíaca inferior a 55 latidos por minuto, a menos que el paciente esté en tratamiento con un bloqueador beta o un bloqueo auriculoventricular de alto grado en ausencia de un marcapasos en funcionamiento.
- Sensibilidad conocida a cualquiera de los medicamentos del estudio o a los componentes del propofol (proteína de huevo, soja o maní)
- Insuficiencia hepática aguda fulminante
- El paciente ha estado recibiendo atención de enfermería residencial a tiempo completo.
- La muerte se considera inminente o inevitable durante esta admisión y el médico tratante, el paciente o el sustituto que toma la decisión no están comprometidos con el tratamiento activo.
- El paciente tiene una enfermedad subyacente que hace que la supervivencia a 90 días sea poco probable
- El paciente se inscribió previamente en el estudio SPICE.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: TRATAMIENTO
- Asignación: ALEATORIZADO
- Modelo Intervencionista: PARALELO
- Enmascaramiento: NINGUNO
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
|---|---|
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OTRO: Sedación temprana dirigida a objetivos
El proceso de atención de la sedación dirigida por objetivos tempranos implica:
La infusión de dexmedetomidina continuará hasta que la sedación ya no esté clínicamente indicada hasta un máximo de 28 días después de la inscripción. |
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COMPARADOR_ACTIVO: Brazo de sedación de cuidado estándar
Los pacientes asignados al azar al brazo de sedación de atención estándar recibirán sedación del proceso de atención dirigida por el médico tratante.
Según la información de nuestro estudio observacional y el ensayo piloto de EGDS, es probable que la mayoría de los pacientes de este grupo reciban midazolam y/o propofol.
Estos agentes se infundirán para lograr el objetivo predeterminado de sedación ligera (RASS -2 a +1) siempre que sea clínicamente apropiado y según lo especifique el médico tratante.
Se descartará el uso de remifentanilo o dexmedetomidina para la sedación inicial y de mantenimiento.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Periodo de tiempo |
|---|---|
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Mortalidad
Periodo de tiempo: Día 90 después de la aleatorización
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Día 90 después de la aleatorización
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Periodo de tiempo |
|---|---|
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Duración de la estancia hospitalaria
Periodo de tiempo: hasta 180 días
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hasta 180 días
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Días sin ventilación
Periodo de tiempo: a los 28 días después de la aleatorización
|
a los 28 días después de la aleatorización
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Proporción de mediciones RASS en el rango objetivo
Periodo de tiempo: hasta el día 28
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hasta el día 28
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Incidencia y duración del delirio medido por días libres de delirio
Periodo de tiempo: hasta 28 días
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hasta 28 días
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Duración de la estancia en la UCI
Periodo de tiempo: hasta 180 días
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hasta 180 días
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Proporción de pacientes que reciben una traqueostomía Proporción de pacientes que requieren: reintubación, restricciones físicas o extubación no planificada,
Periodo de tiempo: hasta el día 28
|
hasta el día 28
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Dosis acumulada de midazolam, propofol, dexmedetomidina, fentanilo y morfina
Periodo de tiempo: hasta 28 días
|
hasta 28 días
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Duración del tratamiento con midazolam, propofol, dexmedetomidina, fentanilo y morfina
Periodo de tiempo: hasta 28 días
|
hasta 28 días
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Mortalidad al alta hospitalaria
Periodo de tiempo: al alta hospitalaria hasta 180 días
|
al alta hospitalaria hasta 180 días
|
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Readmisión a la UCI
Periodo de tiempo: a los 90 dias
|
a los 90 dias
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Cuestionario EQ-5D
Periodo de tiempo: a los 180 dias
|
a los 180 dias
|
|
Función cognitiva
Periodo de tiempo: a los 180 dias
|
a los 180 dias
|
|
Mortalidad al alta de la UCI
Periodo de tiempo: hasta 180 días
|
hasta 180 días
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|
Dependencia institucional tiempo completo a los 180 días
Periodo de tiempo: hasta 180 días
|
hasta 180 días
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|
Destino de descarga
Periodo de tiempo: hasta 180 días
|
hasta 180 días
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Colaboradores e Investigadores
Colaboradores
Investigadores
- Silla de estudio: Yahya Shehabi, MD, FCICM, FANZCA, EMBA, University New South Wales, Prince of Wales Hospital, ANZIC-RC
- Investigador principal: Rinaldo Bellomo, ANZIC-RC & Austin Hospital
- Investigador principal: Steve A. R Webb, ANZIC-RC & Royal Perth Hospital
- Investigador principal: Michael C Reade, ANZIC-RC, Royal Brisbane & Women's Hospital, Department of Military Medicine and Surgery,
- Investigador principal: Belinda D Howe, ANZIC-RC
- Investigador principal: Ian M Seppelt, ANZIC-RC, Nepean Hospital
- Investigador principal: Colin McArthur, ANZIC-RC, Auckland Hospital
- Investigador principal: Simon Erikson, ANZIC-RC,
- Investigador principal: Lynne Murray, ANZIC-RC
- Investigador principal: Suhaini Kadiman, Institut Jantung Negara, Malaysia
- Investigador principal: Jukka Takala, Inselspital, Bern, Switzerland
- Investigador principal: Yaseen Arabi, King Abdulaziz Medical Centre, KSA
- Investigador principal: Matthew P Wise, University Hospital of Wales, UK
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31. doi: 10.1164/rccm.201203-0522OC. Epub 2012 Aug 2.
- Shehabi Y, Serpa Neto A, Bellomo R, Howe BD, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; SPICE III study investigators. Dexmedetomidine and Propofol Sedation in Critically Ill Patients and Dose Associated 90-day Mortality: A Secondary Cohort Analysis of a Randomized Controlled Trial (SPICE-III). Am J Respir Crit Care Med. 2022 Oct 10. doi: 10.1164/rccm.202206-1208OC. Online ahead of print.
- Cioccari L, Luethi N, Bailey M, Shehabi Y, Howe B, Messmer AS, Proimos HK, Peck L, Young H, Eastwood GM, Merz TM, Takala J, Jakob SM, Bellomo R; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. The effect of dexmedetomidine on vasopressor requirements in patients with septic shock: a subgroup analysis of the Sedation Practice in Intensive Care Evaluation [SPICE III] Trial. Crit Care. 2020 Jul 16;24(1):441. doi: 10.1186/s13054-020-03115-x.
- Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517. doi: 10.1056/NEJMoa1904710. Epub 2019 May 19.
- Moore JPR, Anstey C, Murray L, Fraser JF, Singer M. Allostasis and sedation practices in intensive care evaluation: an observational pilot study. Intensive Care Med Exp. 2018 Jun 20;6(1):13. doi: 10.1186/s40635-018-0179-0.
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- ANZIC-RC/YS003
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