Inhibición plaquetaria en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica

Los agentes antiplaquetarios de tienopiridina son un componente importante de la terapia para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA). La terapia antiplaquetaria dual con una tienopiridina, más comúnmente clopidogrel, y aspirina se usa ampliamente en el tratamiento del SCA para prevenir eventos cardiovasculares adversos importantes. A pesar de los beneficios de este régimen, muchos pacientes continúan desarrollando eventos aterotrombóticos mientras reciben este régimen. Varias razones, incluida la variabilidad entre pacientes, el retraso en el inicio de la acción y la actividad antiplaquetaria obtenible del clopidogrel, se han descrito como posibles causas de la eficacia limitada en la prevención de eventos recurrentes. El ensayo para evaluar la mejora de los resultados terapéuticos mediante la optimización de la inhibición plaquetaria con prasugrel-trombolisis en el infarto de miocardio (TRITON-TIMI 38) mostró que los pacientes con SCA de riesgo moderado a alto programados para una intervención coronaria percutánea (ICP) tratados con prasugrel habían disminuido eventos cardiovasculares en comparación con clopidogrel.

El clopidogrel es un profármaco que requiere dos pasos de conversión hepática por el sistema enzimático del citocromo (CYP)P450. Se sabe que la necesidad de participación de CYP450 contribuye a la respuesta variable de inhibición plaquetaria demostrada con clopidogrel. Aunque el prasugrel también es una tienopiridina, solo requiere enzimas hepáticas CYP450 para un paso de conversión y se convierte en el metabolito activo de manera más eficiente. Por lo tanto, prasugrel proporciona una inhibición plaquetaria significativamente más potente en comparación con clopidogrel.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica avanzada comúnmente tienen presiones venosas hepáticas elevadas que pueden causar congestión hepática e hipoperfusión, lo que resulta en una función hepática alterada. La presión venosa hepática elevada afecta predominantemente a las células centrolobulillares hepáticas que contienen la mayor concentración del sistema enzimático citocromo P-450 (CYP450). Por lo tanto, los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pueden convertir menos clopidogrel en el metabolito activo y, posteriormente, producir menos inhibición plaquetaria en comparación con prasugrel.

Dado que prasugrel solo requiere el sistema CYP450 para un paso de conversión, el impacto de la congestión hepática debe limitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con prasugrel. El ensayo multicéntrico de fase 3 TRITON-TIMI 38 que comparó clopidogrel y prasugrel mostró que en una población de pacientes no seleccionados que presentaban SCA, prasugrel logró una mayor reducción de eventos cardiovasculares que se atribuyó a una inhibición plaquetaria más sólida. Por lo tanto, diseñamos este ensayo para probar prospectivamente la hipótesis de que los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica con aumento de las catecolaminas circulantes y un posible funcionamiento anormal del sistema CYP450 tratados con prasugrel lograrán una mayor inhibición de la reactividad plaquetaria en comparación con los tratados con clopidogrel.