Enfoques de acceso alternativos para el reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) en pacientes inoperables con estenosis aórtica (Inop AA)

El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) con la válvula Edwards SAPIEN y el sistema de administración Retroflex 3 proporciona un beneficio tanto en la mortalidad como en la calidad de vida de los pacientes inoperables. Solo el acceso transfemoral (TF) ha sido aprobado en los EE. UU. Un número considerable de pacientes no puede someterse a un abordaje TF debido al tamaño inadecuado del vaso, la enfermedad del vaso u otras consideraciones anatómicas. El estudio fundamental no incluyó una evaluación de la seguridad y la eficacia de los enfoques de acceso alternativos en este grupo de pacientes inoperables.

Los primeros enfoques de TAVR incluían un enfoque transvenoso femoral con acceso transeptal al lado izquierdo para la colocación de la válvula. Este enfoque evitó el cateterismo arterial de gran calibre, pero tuvo tasas inaceptables de complicaciones y carecía de reproducibilidad. Se han desarrollado enfoques de acceso alternativos debido a los riesgos asociados con la inserción de catéteres de gran calibre en arterias femorales pequeñas y enfermas, a menudo asociadas con vasculopatía difusa. Para evitar las complicaciones vasculares del acceso femoral, se han desarrollado otros abordajes transcatéter que incluyen el acceso quirúrgico abierto al vértice del ventrículo izquierdo (TA), la aorta ascendente (TAO), las arterias subclavia y axilar (TS) y el acceso retroperitoneal a la arteria ilíaca. arterial (TI), así como la aorta distal. Además de proporcionar TAVR a pacientes que no pueden tener acceso TF, las ventajas adicionales incluyen un mejor control del catéter y un cierre más seguro del sitio de acceso. Las desventajas comúnmente citadas incluyen la necesidad de experiencia quirúrgica y equipo adicional, junto con el potencial de una recuperación más prolongada, más dolor en la incisión, mayor exposición a la radiación para los operadores, catéteres de administración inadecuados para sitios de acceso alternativos y una serie de complicaciones únicas en el sitio de acceso alternativo.

Proponemos analizar colectivamente los puntos finales de seguridad de 30 días como un grupo de datos agrupados para estos enfoques de acceso alternativos. Estos datos se recopilan de la práctica clínica en entornos del mundo real y se envían al Registro de TVT. Se espera que los centros elijan entre las diversas opciones de acceso alternativo en función de los factores causales subyacentes a la necesidad de acceso alternativo, así como las habilidades y la experiencia locales. Para este grupo de datos agrupados de enfoques de acceso alternativos, compararemos los resultados de seguridad de 30 días con los resultados de TA informados por la Cohorte A del ensayo PARTNERS 1. Reconocemos que estos pacientes con AT eran pacientes operables de alto riesgo en lugar de pacientes inoperables, pero no hay otro grupo de comparación directa disponible. Pensamos que los datos de TA de este ensayo clínico publicado son de alta calidad, representan un enfoque de acceso alternativo en lugar de TF y proporcionarán una frecuencia de criterios de valoración de seguridad que se han considerado aceptables tanto desde el punto de vista clínico como normativo.