Interrupción de los AINE en veteranos con osteoartritis de rodilla
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
La osteoartritis de rodilla (OA) es una de las principales causas de discapacidad entre los veteranos y es la principal indicación de reemplazo de rodilla en VA. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los medicamentos más recetados para la OA de rodilla. Aunque los estudios a corto plazo han demostrado que los AINE son más efectivos que el placebo y el paracetamol, no hay datos a largo plazo que respalden su uso. Esto es preocupante, porque el uso a largo plazo de AINE se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Se han publicado directrices para mejorar el uso seguro de los AINE; sin embargo, la adherencia a estas recomendaciones basadas en la evidencia es baja en el VA. Por lo tanto, existe una necesidad importante de determinar si el uso a largo plazo de AINE ofrece algún beneficio incremental sobre alternativas más seguras. Esto es especialmente cierto para los veteranos, una población con alto riesgo de toxicidad inducida por AINE.
La terapia cognitiva conductual (TCC) es una alternativa de tratamiento eficaz y segura para la OA. Esta modalidad está cada vez más disponible en VA para el tratamiento del dolor crónico, así como de otros trastornos crónicos como la depresión, el trastorno de estrés postraumático y el insomnio. La TCC se puede administrar con éxito por teléfono y, por lo tanto, beneficia a los veteranos que viven en áreas más remotas con acceso limitado a hospitales o clínicas ambulatorias comunitarias.
En este estudio, los investigadores proponen realizar un ensayo de retiro aleatorizado (RWT) de 2 fases. El ensayo se centrará en reclutar veteranos con artrosis de rodilla que hayan estado usando AINE durante al menos 3 meses.
En la primera fase del estudio, 544 veteranos con artrosis de rodilla serán aleatorizados para continuar con AINE o con placebo durante 4 semanas. Esta fase doble ciego nos permitirá inferir si el placebo no es inferior al uso continuado de AINE. En la segunda fase, los sujetos en el grupo de AINE continuarán con AINE y los que toman placebo dejarán de tomar el placebo y participarán en un programa de TCC de 10 semanas. La segunda fase, simple ciego, nos permitirá inferir si la TCC no es inferior a los AINE. Todos los datos del estudio se recopilarán por teléfono, lo que permitirá que participen los veteranos que tengan dificultades para organizar el transporte al VA.
Los investigadores evaluarán las diferencias entre grupos en el dolor de rodilla medido utilizando el índice de osteoartritis de las universidades Western Ontario y McMaster bien validado (resultado principal) a las 4 y 14 semanas. Los investigadores también evaluarán las diferencias entre grupos en la discapacidad de las extremidades inferiores, la impresión global de cambio de los sujetos y el uso de terapias conjuntas (resultados secundarios). Como se recomienda para los ensayos de no inferioridad, los investigadores realizarán un análisis por intención de tratar y por protocolo. Por último, los investigadores calcularán la rentabilidad potencial del protocolo de TCC en comparación con el uso continuado de AINE.
Aunque sería ideal que los sujetos aleatorizados al fármaco activo del estudio continuaran con su AINE actual, no es posible que la farmacia de VA formule múltiples fármacos activos diferentes y mantener el ciego. Por lo tanto, los investigadores incluirán un período de prueba de 2 semanas en el que los sujetos del estudio reemplazarán su AINE con meloxicam. Se eligió el meloxicam como fármaco del estudio porque es el que se receta con mayor frecuencia en el centro de investigadores y tiene un perfil de seguridad favorable en comparación con otros AINE.
Si tiene éxito, el ensayo mejorará la calidad de la atención brindada a los veteranos con dolor crónico de rodilla debido a la OA. La estrategia propuesta es particularmente atractiva porque reemplaza el uso generalizado de AINE con una alternativa más segura, permite brindar atención a los veteranos con acceso limitado y es probable que ahorre costos.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- Fase 2
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Connecticut
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West Haven, Connecticut, Estados Unidos, 06516-2770
- VA Connecticut Healthcare System West Haven Campus, West Haven, CT
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Florida
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Gainesville, Florida, Estados Unidos, 32608-1135
- North Florida/South Georgia Veterans Health System, Gainesville, FL
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Massachusetts
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Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02130
- VA Boston Healthcare System Jamaica Plain Campus, Jamaica Plain, MA
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Rhode Island
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Providence, Rhode Island, Estados Unidos, 02908
- Providence VA Medical Center, Providence, RI
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
Los sujetos incluirán aquellos para quienes una prueba de suspensión de AINE es más apropiada: 1) Veteranos con dolor de rodilla a pesar del uso de AINE y/o 2) Veteranos con un riesgo relativamente mayor de toxicidad de AINE 55-59 según lo determinado al cumplir con 1 o más de los siguientes 4 criterios:
- Responda afirmativamente a la pregunta: "¿Tiene algún dolor de rodilla la mayoría de los días durante los últimos 3 meses?"
- Tener 1 o más factores de riesgo de nefrotoxicidad inducida por AINE (edad mayor de 60 años, enfermedad cardiovascular aterosclerótica, uso actual de diuréticos, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva (clase I-II de la New York Heart Association). Nota, las Clases III y IV están excluidas).
- Tiene 1 o más factores de riesgo de toxicidad gastrointestinal inducida por AINE (antecedentes de enfermedad de úlcera péptica, edad > 65 años, uso simultáneo de AAS o corticosteroides diarios) y está tomando actualmente un agente gastroprotector.
- Tener 1 o más factores de riesgo de toxicidad cardiovascular inducida por AINE (enfermedad cardiovascular prevalente, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad cardíaca temprana o edad mayor de 55 años para las mujeres).
Además, los sujetos deben:
- Ser mayor de 20 años. Si bien el límite habitual para la artrosis de rodilla es de aproximadamente 40 años, los investigadores optaron por reducir el límite de edad ya que los veteranos más jóvenes tienen un riesgo de artrosis superior al esperado (consulte B.1).
- Tener evidencia radiográfica de OA de rodilla reportada en el sistema electrónico VistA.
- Estar usando un AINE (que no sea AAS diario) para el dolor de rodilla la mayoría de los días del mes durante al menos los últimos 3 meses.
- Ser capaz de entender y hablar inglés y tener un teléfono.
- Estar dispuesto a participar en un programa de TCC, descontinuar (o reemplazar) su AINE y restringir las terapias conjuntas a paracetamol durante 14 semanas.
Criterio de exclusión:
- Sujetos que deseen una escalada de analgésicos para su nivel actual de dolor de rodilla según lo determinado por la aprobación de la siguiente declaración: "¿Es su dolor de rodilla lo suficientemente fuerte como para hablar con su médico acerca de tomar analgésicos más fuertes?"
- Uso actual de opioides y/o Celebrex.
- Uso actual de un AINE (sin incluir AAS) para una afección dolorosa además de la OA de rodilla.
- Contraindicaciones para el uso crónico de AINE: uso actual de warfarina o agente antiplaquetario que no sea AAS, alergia a cualquier AINE, úlcera gastrointestinal superior activa en los últimos 30 días, hemorragia gastrointestinal superior en el último año, antecedentes de perforación u obstrucción gastroduodenal, evento cardiovascular dentro de los últimos 6 meses (infarto de miocardio, evento cerebrovascular, injerto de derivación de arteria coronaria, revascularización coronaria invasiva o angina de inicio reciente), insuficiencia cardíaca congestiva grave (clase III-IV de la New York Heart Association), evidencia de anemia grave, trastornos renales (incluido el síndrome nefrótico) o de la coagulación de la sangre y embarazo.
***Aunque los investigadores proponen un RWT, y por lo tanto no iniciarán la terapia con AINE, no sería apropiado continuar con los AINE (incluso cuando se recetan) en pacientes de alto riesgo. Los investigadores reconocen que estos criterios de exclusión limitan la generalización, pero se sienten justificados para garantizar la seguridad de los sujetos.***
- Inyecciones previas de ácido hialurónico en la rodilla (dentro de los 6 meses) o inyecciones de corticosteroides en la rodilla (dentro de los 3 meses).
- Inyecciones programadas de ácido hialurónico o corticosteroides en la rodilla, artroscopia o cirugía de rodilla.
- Condiciones comórbidas que incluyen lo siguiente: otras causas conocidas de artritis (artritis infecciosa, artritis reumatoide, enfermedad del tejido conectivo o artritis psoriásica), ataque de gota o seudogota en los últimos 12 meses, neuropatía periférica o enfermedad cardiopulmonar que limita caminar más de dolor de rodilla, metástasis óseas o enfermedad de Paget en las extremidades inferiores y antecedentes de abuso de drogas o alcohol en los últimos 2 años, reemplazos bilaterales de rodilla o dolor de rodilla solo en la rodilla reemplazada.
- Participación actual en litigios o recibir compensación laboral.
- Audición, deterioro cognitivo o enfermedad mental, según lo determinado por la revisión del expediente, que impediría la participación en un programa CBT.
- Para mujeres en edad fértil: no deben estar embarazadas actualmente, aceptar evitar quedar embarazadas durante el curso del estudio y deben informar al equipo del estudio si ocurre un embarazo en cualquier momento durante la participación en el estudio.
- Se interrumpió el uso anterior de meloxicam debido a la falta de un alivio eficaz de los síntomas.
- Contraindicaciones para el uso prolongado de AINE, según criterio del PI.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Triple
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Tratamiento Activo
Los sujetos elegibles serán asignados aleatoriamente a Meloxicam 15 mg po por día (QD) versus placebo
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Los sujetos elegibles tomarán Meloxicam 15 mg po QD
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Comparador de placebos: Placebo
Los sujetos elegibles serán asignados aleatoriamente a Meloxicam 15 mg po QD versus placebo
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Los sujetos originalmente asignados al placebo recibirán terapia cognitiva conductual durante 10 semanas
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Criterio de valoración principal: puntuación de dolor WOMAC (versión de la escala de Likert) a las 4 semanas
Periodo de tiempo: 4 semanas
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La puntuación de dolor WOMAC tiene un posible rango de puntuación de 0 a 20 para el dolor y las puntuaciones más altas indican peor dolor.
La escala de dolor WOMAC consta de 5 preguntas que indagan sobre el dolor al caminar, usar escaleras, acostarse en la cama por la noche, sentarse y estar de pie.
Cada pregunta se califica en una escala de 5 puntos, donde 0 = ninguno, 1 = dolor leve, 2 = dolor moderado, 3 = dolor intenso y 4 = dolor muy intenso.
Las puntuaciones totales de dolor oscilan entre 0 y 20, y las puntuaciones más altas reflejan un dolor peor.
El WOMAC también incluye una escala de discapacidad de las extremidades inferiores.
Tanto la escala de dolor como la escala de discapacidad (17 ítems) pueden analizarse por separado.
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4 semanas
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Área bajo la curva (AUC) de la puntuación de la escala de dolor WOMAC durante 14 semanas
Periodo de tiempo: 14 semanas
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El AUC es una medida de uso común que combina múltiples mediciones durante un intervalo de tiempo específico en un solo índice.
El AUC proporciona una puntuación única que cuantifica la puntuación WOMAC total de cada participante en las mediciones repetidas.
El AUC es válido independientemente de los aumentos o disminuciones del dolor informado a lo largo del tiempo.
En este caso, el rango posible es de 0 a 20, donde las puntuaciones más altas indican peor dolor.
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14 semanas
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Discapacidad de las extremidades inferiores
Periodo de tiempo: 14 semanas
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Discapacidad de las extremidades inferiores: los resultados funcionales de las extremidades inferiores se medirán mediante la escala de discapacidad WOMAC.
La escala de discapacidad física contiene 17 ítems que evalúan la cantidad de dificultad que los sujetos dicen tener para subir escaleras, levantarse de una silla, caminar y otras actividades de la vida diaria.
Las respuestas se miden y califican de la misma manera que la escala de dolor.
La puntuación de discapacidad de las extremidades inferiores de WOMAC tiene un rango de puntuación posible de 0 a 68 y las puntuaciones más altas indican una peor limitación funcional.
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14 semanas
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Impresión global de cambio
Periodo de tiempo: 14 semanas
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Una escala equilibrada de 5 puntos (calificados de 1 = mucho mejor a 5 = mucho peor) que pide a los sujetos que califiquen su cambio (si lo hay) en el dolor desde que comenzó el estudio.
El rango posible de puntajes es de 1 a 5.
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14 semanas
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Adherencia a la medicación del estudio (evaluada en semanas de adherencia)
Periodo de tiempo: Semanalmente, durante el período de observación (14 semanas)
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Semanalmente, durante el período de observación (14 semanas)
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Adherencia a la medicación del estudio (evaluada en % de semanas con adherencia perfecta)
Periodo de tiempo: Semanalmente, durante el período de observación (14 semanas)
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Semanalmente, durante el período de observación (14 semanas)
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Liana Fraenkel, MD MPH FRCPC, VA Connecticut Healthcare System West Haven Campus, West Haven, CT
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Goulet JL, Buta E, Brennan M, Heapy A, Fraenkel L. Discontinuing a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) in patients with knee osteoarthritis: Design and protocol of a placebo-controlled, noninferiority, randomized withdrawal trial. Contemp Clin Trials. 2018 Feb;65:1-7. doi: 10.1016/j.cct.2017.11.020. Epub 2017 Dec 2.
- Fraenkel L, Buta E, Suter L, Dubreuil M, Levy C, Najem C, Brennan M, Corn B, Kerns R, Goulet J. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs vs Cognitive Behavioral Therapy for Arthritis Pain: A Randomized Withdrawal Trial. JAMA Intern Med. 2020 Sep 1;180(9):1194-1202. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.2821.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Actual)
Finalización del estudio (Actual)
Fechas de registro del estudio
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Publicado por primera vez (Estimado)
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Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
- Enfermedades Articulares
- Enfermedades musculoesqueléticas
- Enfermedades reumáticas
- Artritis
- Osteoartritis
- Artrosis, Rodilla
- Efectos fisiológicos de las drogas
- Mecanismos moleculares de acción farmacológica
- Agentes del sistema nervioso periférico
- Inhibidores de enzimas
- Analgésicos
- Agentes del sistema sensorial
- Agentes antiinflamatorios no esteroideos
- Analgésicos no narcóticos
- Agentes antiinflamatorios
- Agentes antirreumáticos
- Inhibidores de la ciclooxigenasa
- Inhibidores de la ciclooxigenasa 2
- Meloxicam
Otros números de identificación del estudio
- IIR 11-113
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
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