Fisioterapia y Deontología en la Disfunción de la Articulación Temporomandibular en Pacientes con Síndrome de Fibromialgia.

Comparador activo: Terapia Deontológica

Los pacientes del grupo control portarán una férula oclusal desprogramadora para dormir todas las noches, un promedio de 8 horas diarias, durante 12 semanas de tratamiento.

Otro: Terapia Deontológica

Para la realización de la férula se desarrollará en la Facultad de Odontología de Granada (España) el siguiente protocolo:

• Impresión del maxilar superior con alginato cromático "Phase plus" (Zhermack ©, Rovigo, Italia).
• Vaciado de modelos de trabajo en yeso-piedra tipo IV "Elite Rock" (Zhermack ©, Rovigo, Italia).
• Las férulas oclusales desprogramantes se fabricaron con placas de poliéster con ácido tereftálico de 3 mm de espesor modelo Clear 120 (Dentaflux ©, Ripoll, Madrid). Se utilizó una máquina de moldeo de placas termoplásticas al vacío "La Máquina" Dentaflux ©, Ripoll, Madrid.

Experimental: Protocolo de fisioterapia

El protocolo de fisioterapia implica la aplicación de técnicas de cinesiterapia y un protocolo de terapia miofascial. Este protocolo se administrará dos veces por semana durante 12 semanas.

Otro: Protocolo de fisioterapia

Cinesiterapia

• Paciente: posición supina en camilla con lazo de 6 cm en la zona cervical.
• Lengua en el paladar para todos los ejercicios aplicados.
• Repeticiones de cada ejercicio: 8. Tracción cervical. Flexión anterior del cráneo 15°. Abre-cierra boca dental sin contacto (10mm). Movimiento de apertura con una pequeña resistencia (un dedo en el mentón).

Flexión de la cabeza, sin llegar a levantarse, resistiendo en la parte delantera. Extensión occipital. Flexión anterior del cráneo 15°. Tracción cervical.

Terapia miofascial. Suboccipital de inducción. Compresión - descompresión de la ATM (Articulación Temporomandibular). ATM de inducción horizontal. Inducción de fascia profunda en la región temporal. Inducción profunda de la fascia del masetero. Inducción profunda del pterigoideo externo. Inducción de pterigoideo intraoral.

Intensidad del dolor

La escala analógica visual (EVA), diseñada para medir la intensidad del dolor y el grado de alivio experimentado por el paciente; con el valor 0 para sin dolor y 100 para máximo dolor.

Disfunción temporomandibular.

Dworkin y LeResche presentan un sistema de evaluación multiaxial que integra los aspectos relevantes para la disfunción temporomandibular en dos ejes. El modelo de exploración consta de un protocolo en el que se detallan las pruebas a aplicar, y otras especificaciones del procedimiento a seguir por el profesional:

1. Dolor temporomandibular.
2. Patrón de apertura de la mandíbula.
3. Rango de movimiento vertical.
4. Sonidos de la articulación temporomandibular a la palpación durante el movimiento vertical.
5. Movimientos excursivos mandibulares.
6. Dolor muscular extraoral a la palpación.
7. Dolor articular a la palpación.
8. Dolor muscular durante la palpación intraoral.

Calidad de Vida (SF-36)

La evaluación de la Calidad de Vida (SF-36) cubre 8 dimensiones del estado de salud. Contiene 36 ítems que abarcan dos áreas, el estado funcional y el bienestar emocional. El área del estado funcional está representada por las siguientes dimensiones: función física (10 ítems), función social (2 ítems), limitaciones de rol por problemas físicos (4 ítems), limitaciones de rol por problemas emocionales (3 ítems). El área de bienestar incluye las dimensiones de salud mental (5 ítems), vitalidad (4 ítems), dolor (2 ítems). Finalmente, la evaluación de la salud general incluye la dimensión de percepción de la salud general (5 ítems) y el cambio de salud a lo largo del tiempo (un ítem, que no forma parte de la puntuación final).

Índice de dolor generalizado y gravedad de los síntomas

Esta simple definición de caso clínico de fibromialgia clasifica correctamente el 88,1% de los casos clasificados por los criterios de clasificación del ACR (American College of Rheumatology), y no requiere un punto físico o sensible. La puntuación de gravedad de los síntomas permite evaluar la gravedad de los síntomas de la fibromialgia en personas con fibromialgia actual o previa, y en aquellas en las que aún no se han aplicado los criterios. Este cuestionario es especialmente útil en la evaluación longitudinal de pacientes con marcada variabilidad de síntomas.

Función física.

El cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ) consta de 10 ítems. El primer ítem está compuesto por 11 subítems en los que se valora la función física. En el segundo y tercer ítem, los pacientes indican el número de días en que interrumpen su actividad diaria por el dolor, o en su defecto los días que encuentran mejoría. El impacto que provocan los síntomas de la fibromialgia en la salud física y mental de los pacientes se midió mediante la versión española del Impact of Fibromyalgia Questionnaire. El FIQ evalúa las siguientes dimensiones: sentirse bien, función física, falta de trabajo y capacidad laboral, componentes físicos, psicológicos y sociales y bienestar global. Además, incluye seis escalas analógicas visuales para evaluar la fatiga, el dolor, la rigidez, el cansancio matutino, la ansiedad y la depresión.

Calidad del Sueño.

El Cuestionario del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) consta de 24 ítems, y que interrogan cuestiones como la calidad del sueño que tiene el sujeto, o la frecuencia de ciertos eventos -como la dificultad para conciliar el sueño durante la primera media hora o la presencia de pesadillas- se contestan mediante una escala ordinal de cuatro grados. En la corrección de este cuestionario se obtienen siete puntuaciones que nos informan de los componentes de la calidad del sueño: calidad subjetiva, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicación hipnótica y disfunción diurna. Cada uno de estos componentes recibe una puntuación discreta que puede ir de 0 a 3. Una puntuación de 0 indica que no hay problemas en este aspecto, y una puntuación de 3 indica problemas graves en ese nivel. La suma de las puntuaciones en cada componente parcial genera una puntuación total, que puede oscilar entre 0 y 21.

Tasas de depresión

El inventario de Beck para la depresión es un cuestionario autoadministrado de 21 ítems que evalúa una amplia gama de síntomas depresivos. Su contenido enfatiza más el componente cognitivo de la depresión, y los síntomas de esta área representan alrededor del 50% de la puntuación total del cuestionario, con síntomas de tipo somático/vegetativo. En el segundo bloque, de los 21 ítems, 15 hacen referencia a síntomas ecocognitivos y los 6 restantes a síntomas somático-vegetativos. Cada ítem tiene cuatro alternativas de respuesta enumeradas de menor a mayor severidad, evaluando la severidad/intensidad del síntoma. El rango de puntuación es de 0 a 63 puntos. El objetivo de este cuestionario es cuantificar los síntomas, no proporcionar un diagnóstico. Los puntos de corte generalmente aceptados para graduar la intensidad/severidad son los siguientes:

• Sin Depresión: 0-9 puntos.
• Depresión leve: 10-18 puntos
• Depresión moderada: 19-29 puntos
• Depresión severa: ≥ 30 puntos

Ansiedad rasgo-estado.

El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) mide una dimensión estable de la personalidad (rasgo de ansiedad o tendencia a la ansiedad), además incluye una subescala de estado, para detectar conductas de ansiedad. En el cuestionario, que consta de 40 ítems (20 para cada nivel), los sujetos deben describir cómo se sienten en general, en el caso de la escala de ansiedad rasgo, y cómo se sienten cuando contestan, en el caso de la escala de ansiedad como estado. El STAI permite obtener las puntuaciones de ambas escalas por separado.

Impresión clínica de gravedad.

La escala de impresión clínica de gravedad evalúa el nivel de gravedad con respecto a la condición física del paciente. Comprende una escala tipo Likert que va desde un valor de 1 (sin enfermedad) hasta un valor de 7 (extremadamente enfermo).

Mejora de la Impresión Clínica Global.

La impresión clínica global de mejoría permite evaluar la mejoría percibida por el paciente. Consta de una escala tipo Likert que va desde un valor de 1 (muy mejorado) hasta un valor de 7 (extremadamente enfermo).