Fisioterapia e Deontologia na Disfunção da Articulação Temporomandibular em Pacientes com Síndrome de Fibromialgia.

Comparador Ativo: Terapia Deontológica

Os pacientes do grupo controle portarão uma placa oclusal desprogramadora para dormir todas as noites, em média 8 horas por dia, durante 12 semanas de tratamento.

Outro: Terapia Deontológica

Para a realização da placa, o seguinte protocolo será desenvolvido na Faculdade de Odontologia de Granada (Espanha):

• Moldagem da maxila com alginato cromático "Phase plus" (Zhermack ©, Rovigo, Itália).
• Vazamento de modelos de trabalho em gesso-pedra tipo IV "Elite Rock" (Zhermack ©, Rovigo, Itália).
• As placas oclusais de desprogramação foram feitas de placas de poliéster com ácido tereftálico de 3 mm de espessura, modelo Clear 120 (Dentaflux ©, Ripoll, Madrid). Utilizou-se uma máquina de moldagem de placa de vácuo termoplástica "The Machine" Dentaflux ©, Ripoll, Madrid.

Experimental: Protocolo de Fisioterapia

O protocolo de fisioterapia envolve a aplicação de técnicas de cinesioterapia e um protocolo de terapia miofascial. Este protocolo será administrado duas vezes por semana durante 12 semanas.

Outro: Protocolo de Fisioterapia

Cinesiterapia

• Paciente: decúbito dorsal na maca com alça de 6 cm na região cervical.
• Língua no palato para todos os exercícios aplicados.
• Repetições de cada exercício: 8. Tração cervical. Flexão anterior do crânio 15°. Boca aberta-fechada dental sem contato (10mm). Movimento de abertura com um pequeno resistor (um dedo no queixo).

Flexão da cabeça, sem realmente levantar, resistindo na frente. Extensão occipital. Flexão anterior do crânio 15°. Tração cervical.

Terapia Miofascial. Indução suboccipital. Compressão - descompressão da ATM (Articulação Temporomandibular). Indução Horizontal ATM. Indução de fáscia profunda na região temporal. Indução profunda da fáscia do masseter. Indução profunda do pterigóideo externo. Indução de pterigóideo intraoral.

Intensidade da dor

A escala visual analógica (VAS), destinada a medir a intensidade da dor e o grau de alívio experimentado pelo paciente; com o valor 0 para sem dor e 100 para dor máxima.

Disfunção Temporomandibular.

Dworkin e LeResche apresentam um sistema de avaliação multiaxial que integra os aspectos relevantes para a disfunção temporomandibular em dois eixos. O modelo de exploração consiste em um protocolo detalhando os testes a serem aplicados, e demais especificações do procedimento a ser seguido pelo profissional:

1. Dor temporomandibular.
2. Abertura da mandíbula padrão.
3. Faixa de movimento vertical.
4. Sons da articulação temporomandibular à palpação durante o movimento vertical.
5. Movimentos excursivos mandibulares.
6. Dor à ternura muscular extraoral.
7. Dor articular à palpação.
8. Dor muscular durante a palpação intraoral.

Qualidade de Vida (SF-36)

A avaliação da Qualidade de Vida (SF-36) abrange 8 dimensões do estado de saúde. Contém 36 itens que abrangem duas áreas, o estado funcional e o bem-estar emocional. A área do estado funcional é representada pelas seguintes dimensões: função física (10 itens), função social (2 itens), limitações de papéis devido a problemas físicos (4 itens), limitações de papéis devido a problemas emocionais (3 itens). A área de bem-estar inclui as dimensões de saúde mental (5 itens), vitalidade (4 itens), dor (2 itens). Por fim, a avaliação da saúde geral inclui a dimensão da percepção da saúde geral (5 itens) e da mudança de saúde ao longo do tempo (um item, que não faz parte do escore final).

Índice de dor generalizada e gravidade dos sintomas

Esta simples definição de caso clínico de fibromialgia classifica adequadamente os 88,1% dos casos classificados pelos critérios de classificação do ACR (American College of Rheumatology) e não requer um ponto físico ou doloroso. O escore de gravidade dos sintomas permite avaliar a gravidade dos sintomas da fibromialgia em pessoas com fibromialgia atual ou prévia e naquelas nas quais os critérios ainda não foram aplicados. Este questionário é especialmente útil na avaliação longitudinal de pacientes com acentuada variabilidade de sintomas.

Função Física.

O questionário de impacto da fibromialgia (FIQ) consiste em 10 itens. O primeiro item é composto por 11 subitens nos quais é valorizada a função física. No segundo e terceiro itens, os pacientes indicam o número de dias em que interrompem suas atividades diárias devido à dor ou, caso contrário, os dias em que apresentam melhora. O impacto causado pelos sintomas da fibromialgia na saúde física e mental dos pacientes foi medido pela versão em espanhol do Impact of Fibromyalgia Questionnaire. O FIQ avalia as seguintes dimensões: sentir-se bem, função física, falta de trabalho e capacidade de trabalho, componentes físicos, psicológicos e sociais e bem-estar global. Além disso, inclui seis escalas analógicas visuais para avaliar fadiga, dor, rigidez, cansaço matinal, ansiedade e depressão.

Qualidade do Sono.

O Pittsburgh Sleep Quality Index Questionnaire (PSQI) é composto por 24 itens, e que interrogam questões como a qualidade do sono que o sujeito tem, ou a frequência de determinados eventos - como a dificuldade em adormecer durante a primeira meia hora ou a presença de pesadelos- são respondidas por uma escala ordinal com quatro notas. Na correção desse questionário, são obtidos sete escores que nos informam sobre os componentes da qualidade do sono: qualidade subjetiva, latência do sono, duração do sono, eficiência habitual do sono, distúrbios do sono, uso de medicação hipnótica e disfunção diurna. Cada um desses componentes recebe uma pontuação discreta que pode variar de 0 a 3. Uma pontuação de 0 indica que não há problemas nesse aspecto e uma pontuação de 3 indica problemas graves nesse nível. A soma das pontuações em cada componente parcial gera uma pontuação total, que pode variar de 0 a 21.

Taxas de Depressão

O inventário de Beck para depressão é um questionário autoaplicável de 21 itens que avalia uma ampla gama de sintomas depressivos. O seu conteúdo enfatiza mais a componente cognitiva da depressão, sendo que os sintomas desta área representam cerca de 50% da pontuação total do questionário, com sintomas de caráter somático/vegetativo. No segundo bloco, dos 21 itens, 15 referem-se a sintomas ecocognitivos e os restantes 6 a sintomas somático-vegetativos. Cada item possui quatro alternativas de resposta listadas de baixa a alta gravidade, avaliando a gravidade/intensidade do sintoma. O intervalo da pontuação é de 0 a 63 pontos. O objetivo deste questionário é quantificar os sintomas, não fornecer um diagnóstico. Os pontos de interrupção geralmente aceitos para graduar a intensidade/severidade são os seguintes:

• Sem Depressão: 0-9 pontos.
• Depressão leve: 10-18 pontos
• Depressão moderada: 19-29 pontos
• Depressão grave: ≥ 30 pontos

Ansiedade Traço-Estado.

O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) mede uma dimensão estável da personalidade (ansiedade traço ou tendência à ansiedade), também inclui uma subescala de estado, para detectar comportamentos ansiosos. No questionário, composto por 40 itens (20 para cada nível), os sujeitos devem descrever como se sentem geralmente, no caso da escala de ansiedade-traço, e como se sentem quando respondem, no caso da escala de ansiedade como um estado. O IDATE permite obter os escores de ambas as escalas separadamente.

Impressão clínica de gravidade.

A escala de impressão clínica de gravidade avalia o nível de gravidade em relação à condição física do paciente. É composto por uma escala Likert que se estende de um valor de 1 (sem doença) a um valor de 7 (extremamente doente).

Melhoria da Impressão Global Clínica.

A impressão clínica global de melhora permite avaliar a melhora percebida pelo paciente. É composto por uma escala Likert que se estende de um valor de 1 (muito melhorado) a um valor de 7 (extremamente doente).