Vacunación contra la hepatitis B en bebés (Infanrix)

Los bebés en el Reino Unido son inmunizados de forma rutinaria contra la difteria, el tétanos, la tos ferina (tos convulsa), la poliomielitis y Haemophilus influenzae tipo b (Hib) como una sola vacuna combinada 5 en 1 (DTaP5-IPV-Hib) administrada como una vacuna de 2- Calendario de 3-4 meses. También reciben vacunas contra Neisseria meningitidis serogrupo C (MenC) a los 3 meses y contra 13 serotipos neumocócicos (PCV13) a los 2-4 meses. A partir del 1 de julio de 2013, los bebés también recibirán una vacuna oral contra el rotavirus a los 2 y 3 meses de edad. Las vacunas combinadas reducen el número de inyecciones administradas a los lactantes y, por lo tanto, minimizan el número de visitas a los médicos generales y, al mismo tiempo, mejoran el cumplimiento, la satisfacción de los padres y la rentabilidad de los programas de vacunación.

Sin embargo, el desarrollo y la fabricación de vacunas combinadas es complejo debido a las posibles interacciones entre diferentes antígenos, proteínas transportadoras y adyuvantes utilizados en dichas vacunas. La administración de la vacuna conjugada Hib como parte de una combinación de difteria-tétanos-tos ferina (DTP-Hib) da como resultado concentraciones de anticuerpos Hib mucho más bajas en comparación con la vacuna conjugada Hib administrada por separado (Eskola et al., 1996; Schmitt et al., 1998; Schmitt et al., 2000). De manera similar, la inmunogenicidad del componente Hib de las vacunas combinadas que contienen tos ferina acelular (DTaP-Hib) es significativamente menor en comparación con las que contienen tos ferina de células enteras (DTwP-Hib) (Bar-On et al., 2009).

También pueden ocurrir interacciones entre las vacunas que se administran durante la misma visita (Dagan et al., 2008, Borrow et al, 2011). Se ha demostrado que las vacunas que usan una toxina mutante diftérica (CRM197) como su principal proteína transportadora, por ejemplo, interfieren con la respuesta inmunitaria al componente Hib de las vacunas combinadas de manera dependiente de la dosis, incluso cuando las vacunas se administran en diferentes días. extremidades

Por otra parte, las vacunas MenC que utilizan el tétanos como proteína portadora (p. NeisVac-C™) puede mejorar las respuestas inmunitarias al componente Hib de las vacunas combinadas. En el Reino Unido, la actual vacuna combinada 5 en 1 que contiene tos ferina acelular (DTaP5/Hib/IPV; Pediacel™) ha sido extremadamente eficaz para mantener el control de las enfermedades que pretende prevenir. En particular, el control de la enfermedad Hib invasiva es ahora el mejor que se ha logrado desde la introducción de la vacunación Hib de rutina hace casi 20 años (HPR, 2011).

INMUNIZACIÓN CONTRA LA HEPATITIS B La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es un problema mundial importante. El VHB es altamente infeccioso y se transmite principalmente a través de las relaciones sexuales, la transmisión perinatal durante el parto, el consumo de drogas inyectables y el contacto de sangre con sangre (Centro nacional de vigilancia de enfermedades, 1988). El VHB puede causar una infección aguda o crónica. La mayor parte de la carga de la infección por HBV se debe a la infección crónica, que puede ser asintomática durante muchos años, pero se asocia con un mayor riesgo a largo plazo de cirrosis y carcinoma hepatocelular (Beasley, 1988).

El riesgo de infección crónica por VHB está inversamente relacionado con la edad, con hasta un 90 % de las personas infectadas en la infancia que desarrollan una infección crónica en comparación con

Sin embargo, el Reino Unido adoptó una estrategia de inmunización selectiva contra el VHB dirigida a los bebés nacidos de madres portadoras y familiares cercanos, personas que cambian de pareja sexual con frecuencia, usuarios de drogas inyectables, reclusos, personas con exposición frecuente a la sangre (incluidos los trabajadores de la salud) y ciertos grupos de pacientes de riesgo (Departamento de Salud, 2006). Los datos más recientes basados ​​en la epidemiología nacional y la vigilancia de laboratorio de infecciones agudas por VHB sugieren que el riesgo de contraer la infección en el Reino Unido es bajo, con solo 512 casos agudos o probables agudos notificados en 2010 en Inglaterra (tasa de 0,99 por 100.000 habitantes), principalmente en adultos (Agencia de Protección de la Salud, 2011).

Un análisis reciente de rentabilidad estimó que la introducción de una vacuna contra el VHB en el programa de inmunización infantil del Reino Unido podría prevenir el 81 % de la morbilidad y mortalidad asociadas al VHB pero a un costo de £260 000 por QALY ganado (Siddiqui et al., 2010). Un programa de vacunación para adolescentes fue menos efectivo, con solo un 45% de morbilidad prevenida a un costo de £493,000 por QALY ganado (Siddiqui et al., 2010). Para el Reino Unido, el costo umbral por niño vacunado en el que un programa de vacunación infantil universal se consideraría rentable fue inferior a £ 4,09, lo que indica claramente que una vacuna contra el VHB solo podría considerarse rentable de manera realista en el programa de inmunización del Reino Unido como parte de una vacuna combinada (Siddiqui et al., 2010).

Sin embargo, existe la preocupación de que las dos únicas vacunas combinadas que contienen hepatitis B, DTaP/Hib/IPV/HepB (Infanrix-Hexa™, GSK Biologicals, Rixensart, Bélgica) y DTa3P-HBV-IPV (Infanrix-Penta, GSK Biologicals , Rixensart, Bélgica), actualmente con licencia en el Reino Unido, produce niveles más bajos de anticuerpos Hib en comparación con Pediacel™, lo que podría provocar otro resurgimiento de Hib, como se observó en el Reino Unido hace una década (ver más abajo).

LA VACUNA INFANRIX-HIB™ En el Reino Unido, desde finales de 1999 hasta mediados de 2002, alrededor del 50 % de los lactantes recibieron una vacuna combinada DTa3P-Hib (Infanrix-Hib™, GSK Biologicals, Rixensart, Bélgica) previamente autorizada que contenía una vacuna de tres componentes vacuna acelular contra la tos ferina (a3P) para complementar la escasez de suministro de DTwP-Hib. Se sabía que esta vacuna producía concentraciones de anticuerpos Hib más bajas en comparación con las vacunas DTwP-Hib, aunque esta diferencia no se consideró clínicamente significativa (Goldblatt et al., 1999; Eskola et al., 1999). En 2000, sin embargo, aumentó el número de casos invasivos de Hib en el Reino Unido, en particular entre los niños pequeños previamente vacunados (McVernon et al., 2003). Las posibles razones del resurgimiento incluyen una disminución mayor a la esperada en las concentraciones protectoras de anticuerpos Hib después de la inmunización primaria infantil sin un refuerzo en el segundo año de vida y la disminución de la protección del rebaño ofrecida por la campaña de recuperación inicial (Ladhani et al., 2008) . Sin embargo, el uso temporal de la vacuna Infanrix-Hib™, menos inmunogénica, también contribuyó al aumento de casos observado. Un estudio de casos y controles del Reino Unido que comparó los casos de falla de la vacuna de este período con niños sanos nacidos el mismo día encontró que recibir cada dosis de Infanrix-Hib™ en comparación con DTwP-Hib en el programa primario infantil resultó en un aumento del riesgo de falla de la vacuna resultando en enfermedad Hib invasiva (tendencia por dosis: 1,87; IC del 95 %, 1,46-2,40; P

La respuesta al aumento de casos de Hib incluyó la suspensión del uso de Infanrix-Hib™ a favor de DTwP-Hib y, en 2003, la implementación de una campaña de refuerzo de Hib para niños mayores de 6 meses y

VACUNAS INFANRIX™ MÁS NUEVAS Aunque Infanrix-Hib™ ya no está disponible, las vacunas Infanrix-Penta™ e Infanrix-Hexa™ con licencia actual comparten los mismos antígenos. Por lo tanto, existen preocupaciones razonables de que la reintroducción de una vacuna combinada basada en Infanrix™ pueda tener un impacto adverso en el excelente control actual de la enfermedad Hib invasiva en el Reino Unido. Sin embargo, existen datos indirectos de algunos estudios aún no publicados realizados en otros países europeos con calendarios de vacunación de 3-4-5 y 3-5 meses que sugieren que la inclusión de la IPV en Infanrix-Hib® mejora la inmunogenicidad del componente Hib, mientras que la adición de HepB no parece tener un impacto significativo en la inmunogenicidad de Hib (Dagan et al., 2008). Por otro lado, los datos de inmunogenicidad de las vacunas combinadas Hib basadas en Infanrix™ han sido consistentemente más bajos en los estudios del Reino Unido en comparación con los de otros países. Es probable que múltiples factores, incluido el programa infantil acelerado (a los 2-3-4 meses) y la ausencia de una dosis de refuerzo de Hib en el segundo año de vida, hayan contribuido a la pérdida de control de la enfermedad Hib en el Reino Unido. En la República de Irlanda, el uso de Infanrix-Hib-IPV™ en un programa de 2-4-6 meses sin una dosis de refuerzo también puede haber contribuido a un aumento de la enfermedad Hib invasiva (Fitzgerald et al., 2005; Fitzgerald & Cotter , 2007).

Estudios más recientes patrocinados por el fabricante sugieren que Infanrix-Hexa™ puede proporcionar una respuesta Hib adecuada en un programa de 2-3-4 meses, aunque ninguno de los estudios se llevó a cabo en el Reino Unido. Sin embargo, en los dos estudios informados, la inmunogenicidad de la vacuna Hib basada en Infanrix™ fue la mitad de la de Pediacel. Otros países de la UE que han utilizado vacunas basadas en Infanrix™ no han experimentado aumentos importantes en la incidencia de Hib. En Alemania, donde las vacunas basadas en Infanrix™ se han utilizado en un programa de 2-3-4 meses con una dosis de refuerzo a los 11-14 meses durante más de una década, el control de la enfermedad invasiva por Hib sigue siendo bueno. Los estudios de efectividad de la vacuna para el período de agosto de 2000 a diciembre de 2004 estimaron una protección del 90,4% (IC 95%: 70,6-96,8) para la serie primaria completa (Kalies et al., 2008). Sin embargo, los bebés en Alemania rara vez reciben la inmunización a tiempo. La mediana de edad con la primera dosis, la tercera dosis y la inmunización de refuerzo fue de 3,3, 6,0 y 14,4 meses respectivamente, en los años en que se usó Infanrix-Hexa™ de forma rutinaria (Kalies et al., 2006). Tales diferencias en los calendarios de vacunación, junto con las diferencias en la epidemiología de Hib y los diferentes métodos de vigilancia en uso significan que la experiencia alemana puede no ser aplicable al Reino Unido.

ELECCIÓN DE LA VACUNA MENC El Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización (JCVI) del Reino Unido recomendó recientemente reducir el programa de MCC para lactantes a una sola dosis en la infancia y agregar una dosis adicional de MCC al programa de vacunación para adolescentes (JCVI, 2011). Actualmente, se utilizan dos vacunas conjugadas de MCC en el Reino Unido: NeisVac-C™ (que utiliza una proteína portadora de toxoide tetánico) y Menjugate™ (que utiliza la proteína portadora de CRM) que son adecuadas para usar en un programa de preparación de dosis única (Findlow et al. al., 2012). Las vacunas MCC basadas en el tétanos (MCC-TT) no solo mejoran la inmunogenicidad del componente Hib de las vacunas combinadas (Tablas 2 y 3), sino que también dan como resultado respuestas primarias y de refuerzo de MenC más altas en comparación con las vacunas MCC-CRM bajo la inmunización acelerada del Reino Unido. calendario (Southern et al., 2009; Kitchin et al., 2007). Por lo tanto, si se administra con una vacuna concomitante que contiene MCC-TT, Infanrix-Hexa™ puede proporcionar una mejor respuesta de anticuerpos contra Hib en el programa de 2-3-4 meses del Reino Unido. NeisVac-C™ es la única vacuna MCC-TT disponible y ha demostrado ser adecuadamente inmunogénica cuando se administra como una dosis única a los 3 meses de edad con la vacuna Pediacel™ (DTaP5/Hib/IPV) (Findlow et al., 2009) . El uso de una dosis única de la vacuna combinada MCC-TT/Hib-TT (Menitorix™) actualmente utilizada para el refuerzo de rutina de 12 meses en el Reino Unido sería una alternativa atractiva. Aunque Menitorix™ contiene menos antígeno MenC en la vacuna y, por lo tanto, es posible que no induzca una respuesta de anticuerpos posprimaria tan buena como una dosis única de NeisVac-C™ o posiblemente incluso Menjugate™, la respuesta de anticuerpos a la dosis de refuerzo de rutina de 12 meses de Menitorix™ es probable que sea satisfactoria y puede ser mejor que la respuesta de refuerzo en las personas preparadas con Menjugate™ (Findlow et al., 2012).

El objetivo de este estudio, por lo tanto, es evaluar la inmunogenicidad de Infanrix-Hexa™ cuando se administra en un programa de 2-3-4 meses con PCV13 a los 2-4 meses e incorpora un estudio aleatorio de tres vacunas MCC diferentes (Menjugate™, NeisVac-C™ y Menitorix™) administrados a los 3 meses de edad.