D-cicloserina y tratamiento de trastornos de la alimentación

• Se cree que la extinción del miedo utiliza mecanismos de aprendizaje similares a los del aprendizaje o condicionamiento del miedo, y ambos son bloqueados por antagonistas en el receptor glutamatérgico N-metil-D-aspartato (NMDA). Además, los agonistas en este sitio parecen aumentar algunas formas de aprendizaje en ensayos con animales y humanos. Inicialmente, se demostró que el proceso de extinción del miedo condicionado se ve facilitado por la D-cicloserina (DCS), un agonista de NMDA, administrado en dosis individuales antes del entrenamiento de extinción en un modelo animal. Cada vez hay más pruebas de que se encuentra un efecto similar en sujetos humanos sometidos a terapia de exposición controlada para la fobia específica. Esta propuesta de investigación traslacional representa un estudio de control aleatorio con el objetivo de determinar si un fármaco que mejora de forma aguda el aprendizaje tanto en humanos como en animales facilitará la extinción del miedo que se produce con la terapia conductual para niños con aversión a la comida. Específicamente, se propone que una sola dosis de DCS, administrada poco antes de cada uno de los 5 días de sesiones de terapia conductual utilizando extinción de escape, mejorará significativamente la tasa de respuesta y posiblemente la eficacia del tratamiento para la aversión pediátrica a los alimentos. Para ello, los investigadores proponen inscribir a 16 participantes con aversión a la comida. Los participantes serán asignados aleatoriamente para recibir intervención conductual sola o en combinación con 0,7 mg/kg de DCS. Las calificaciones de comportamiento y los resultados serán evaluados por evaluadores independientes ciegos a la condición del sujeto. Los participantes serán evaluados antes del tratamiento y en una sesión de seguimiento de un mes para evaluar los efectos a largo plazo.
• Este tipo de tratamiento combinado (aumento farmacoterapéutico específico de la terapia conductual) sería novedoso en poblaciones pediátricas con aversión a los alimentos y podría generalizarse potencialmente a muchas formas diferentes de intervención conductual para una amplia gama de trastornos pediátricos. El potencial de resultados perjudiciales para la salud asociados con los trastornos de la alimentación, combinado con su compleja etiología biopsicosocial, intensifica la necesidad de identificar y refinar tratamientos efectivos. Si esta investigación traslacional tiene éxito, la capacidad de un agente relativamente benigno administrado de forma aguda antes de una sesión de terapia conductual para facilitar el proceso de extinción podría tener importantes ventajas clínicas, humanitarias y económicas.

Objetivos específicos: Todo el estudio propuesto está diseñado para lograr los siguientes objetivos específicos:

1. Explorar si la d-cicloserina (DCS), un agonista parcial de NMDA, facilita la extinción de la aversión a los alimentos en niños mediante una intervención conductual basada en la extinción.
2. Explorar si cualquier facilitación en la extinción producida por DCS en la intervención conductual evidenciada dentro de la sesión e inmediatamente después del tratamiento da como resultado ganancias a largo plazo en la respuesta al tratamiento en comparación con la intervención conductual sola.

2.2 Hipótesis de Investigación: Se probarán las siguientes hipótesis:

1. DCS facilitará la extinción en los niños. Se predice que los niños que reciben intervención conductual combinada con 0,7 mg/kg de DCS mostrarán una mejoría más rápida en el comportamiento a la hora de comer (aceptación, deglución, interrupciones, expulsiones, gramos consumidos) que los niños que reciben intervención conductual sola.
2. La facilitación de la respuesta terapéutica con la ayuda de DCS dará como resultado ganancias a largo plazo. Se predice que el grupo de pacientes que recibe intervención conductual combinada con 0,7 mg/kg de DCS mostrará más mejoría en la evaluación de seguimiento en comparación con el comportamiento inicial (aceptación, deglución, interrupciones, expulsiones, gramos consumidos) que el grupo que recibió recibe intervención conductual sola.

Plan de Inclusión de Participantes de Género y Minorías. Se ingresarán pacientes de todas las razas y grupos étnicos, tanto hombres como mujeres. Los investigadores reclutarán de la lista de espera de un año para servicios conductuales en el Programa de Trastornos de la Alimentación. Los investigadores anunciarán a través de volantes en el Centro de Autismo Marcus, así como en las prácticas pediátricas y gastroenterológicas locales en el área de Atlanta. (Consulte Información del volante para revisar el contenido del volante). La composición racial de Atlanta es 71% blanca, 26% negra y 3% otra (según el censo de EE. UU. de 1990). Aproximadamente el 1% de estas personas son de origen hispano. La composición de género de Atlanta es 51% femenina. Este estudio brindará un tratamiento gratuito, lo que garantizará la igualdad de oportunidades para que todos conozcan y participen en este estudio. El entorno de tratamiento está ubicado en un condado racialmente diverso (Condado de DeKalb), es fácilmente accesible por transporte público y es accesible para sillas de ruedas. Por lo tanto, se espera que la muestra del estudio se aproxime mucho a la composición demográfica de Atlanta.

Tratamiento:

Intervención conductual: el tratamiento comenzará después de la evaluación previa al tratamiento. Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de tratamiento: intervención conductual sola o intervención conductual más medicación. Todos los participantes serán tratados por un período de 5 días consecutivos. Se realizarán un total de 3 comidas de 45 minutos en horarios regulares (por ejemplo, 9:00 a. m., 10:30 a. m. y 12:00 p. m.) cada día para un total de 15 comidas durante el tratamiento. Los terapeutas de alimentación capacitados del Programa de trastornos de la alimentación pediátrica del Marcus Autism Center realizarán sesiones en salas de tratamiento equipadas con espejos unidireccionales y una sala de observación adyacente para permitir que los cuidadores observen todas las sesiones de tratamiento. La intervención conductual dirigida a los trastornos alimentarios graves implica la combinación de la extinción del escape y la manipulación de antecedentes de la presentación de los alimentos para disminuir la calidad aversiva de la comida. Esto permite que el tratamiento aborde las consecuencias de mantener el rechazo de alimentos en el ambiente menos restrictivo mientras mejora los posibles efectos secundarios asociados con los procedimientos de extinción. Consulte el protocolo de no eliminación de la cuchara + representación + redistribución (NRS + REP + RED) para ver un ejemplo detallado del tratamiento propuesto. Se recopilarán datos durante cada comida y todas las sesiones de tratamiento conductual se grabarán en video con el fin de garantizar la implementación precisa del protocolo y evaluar la confiabilidad. Los cuidadores recibirán capacitación sobre el protocolo durante la última sesión de tratamiento para promover la transición del protocolo al entorno del hogar.

Medicamentos: como se describió anteriormente, los investigadores compararán la intervención conductual sola con la intervención conductual más 0,7 mg/kg de DCS. Se indicará a los pacientes que tomen el medicamento bajo la supervisión del personal del estudio una hora antes de la primera sesión de tratamiento. También se administrará un placebo a los participantes en la condición de solo comportamiento utilizando un método de administración similar.

Diseño y plan: el diseño propuesto consiste en asignar al azar a 16 participantes con aversión a la comida a una intervención conductual o una intervención conductual más 0,7 mg/kg de DCS para que se tomen de forma aguda una hora antes del inicio de la primera sesión de tratamiento cada día. Todos los participantes recibirán tres sesiones de tratamiento de 45 minutos por día durante un período de cinco días. Los medicamentos del estudio se administrarán en la clínica supervisados ​​por el personal del estudio para garantizar el cumplimiento. Los investigadores utilizarán el Servicio de Medicamentos en Investigación (IDS, por sus siglas en inglés) de Children's Healthcare of Atlanta para proporcionar tanto el fármaco como el placebo. Los participantes serán evaluados antes del tratamiento y un mes después de la finalización del tratamiento por un evaluador independiente cegado.