D-cycloserine og behandling av fôringsforstyrrelser

• Utryddelse av frykt antas å bruke lignende læringsmekanismer som læring eller kondisjonering av frykt, og begge blokkeres av antagonister ved den glutamaterge N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptoren. Videre ser det ut til at agonister på dette stedet forsterker noen former for læring i dyre- og menneskeforsøk. Prosessen med utryddelse av betinget frykt ble opprinnelig vist å bli tilrettelagt av D-Cycloserin (DCS), en NMDA-agonist, gitt i individuelle doser før utryddelsestrening i en dyremodell. Det er økende bevis for at en lignende effekt finnes hos mennesker som gjennomgår kontrollert eksponeringsterapi for spesifikk fobi. Dette translasjonsforskningsforslaget representerer en randomisert kontrollstudie med mål om å avgjøre om et medikament som akutt forbedrer læring i både menneske- og dyreforskning vil lette utryddelsen av frykt som oppstår med atferdsterapi for barn med mataversjon. Spesifikt foreslås det at en enkeltdose DCS, gitt kort før hver av 5 dager med atferdsterapiøkter ved bruk av rømningsutryddelse, vil betydelig øke responshastigheten og muligens effektiviteten av behandling for pediatrisk mataversjon. For dette formål foreslår etterforskerne å registrere 16 deltakere med mataversjon. Deltakerne vil bli tilfeldig tildelt til å motta atferdsintervensjon alene eller i kombinasjon med 0,7 mg/kg DCS. Atferdsvurderinger og utfall vil bli vurdert av uavhengige bedømmere som er blinde for emnets tilstand. Deltakerne vil bli vurdert før behandling og ved en måneds oppfølgingsøkt for å vurdere langtidseffekter.
• Denne typen kombinert behandling - spesifikk farmakoterapeutisk forsterkning av atferdsterapi - vil være ny i pediatriske populasjoner med mataversjon og vil potensielt kunne generaliseres til mange forskjellige former for atferdsintervensjon for et bredt spekter av pediatriske lidelser. Potensialet for helseskadelige utfall assosiert med fôringsforstyrrelser, kombinert med deres komplekse biopsykososiale etiologi, forsterker behovet for å identifisere og avgrense effektive behandlinger. Hvis denne translasjonsforskningen er vellykket, kan evnen til et relativt godartet middel administrert akutt før en atferdsterapiøkt for å lette utryddelsesprosessen ha viktige kliniske, humanitære og økonomiske fordeler.

Spesifikke mål: Hele den foreslåtte studien er utformet for å oppnå følgende spesifikke mål:

1. For å undersøke om d-cycloserine (DCS), en NMDA partiell agonist, letter utryddelse av mataversjon hos barn som bruker utryddelsesbasert atferdsintervensjon.
2. For å undersøke om noen tilrettelegging for utryddelse produsert av DCS i atferdsintervensjon påvist i løpet av økten og umiddelbart etter behandling resulterer i langsiktige gevinster i behandlingsrespons sammenlignet med atferdsintervensjon alene.

2.2 Forskningshypoteser: Følgende hypoteser vil bli testet:

1. DCS vil lette utryddelse hos barn. Det er spådd at barna som får atferdsintervensjon kombinert med 0,7 mg/kg DCS vil vise raskere forbedring i måltidsatferd (aksept, svelging, forstyrrelser, utvisninger, gram konsumert) enn barn som får atferdsintervensjon alene.
2. Tilrettelegging i terapeutisk respons hjulpet av DCS vil resultere i langsiktige gevinster. Det er spådd at gruppen av pasienter som mottar atferdsintervensjon kombinert med 0,7 mg/kg DCS vil vise mer forbedring ved oppfølgingsvurderingen sammenlignet med baseline-atferd (aksept, svelging, forstyrrelser, utstøting, gram konsumert) enn gruppen som mottar atferdsintervensjon alene.

Inkluderingsplan for kjønns- og minoritetsdeltakere. Pasienter av alle raser og etniske grupper vil bli påmeldt, både menn og kvinner. Etterforskerne vil rekruttere fra den år lange ventelisten for atferdstjenester ved fôringsforstyrrelsesprogrammet. Etterforskerne vil annonsere via løpesedler på Marcus Autism Center, så vel som lokal pediatrisk og gastroenterologisk praksis i Atlanta-området. (Se Flyer Info for å se innholdet i flyeren). Rasesammensetningen til Atlanta er 71% hvit, 26% svart og 3% andre (basert på 1990 US Census). Omtrent 1% av disse personene er av latinamerikansk opprinnelse. Kjønnssammensetningen i Atlanta er 51% kvinner. Denne studien vil gi gratis behandling, og dermed sikre like muligheter for alle til å lære om og delta i denne studien. Behandlingsmiljøet er lokalisert i et rasemessig mangfoldig fylke (DeKalb County), er lett tilgjengelig med offentlig transport og er tilgjengelig for rullestolbrukere. Det forventes derfor at studieutvalget vil nærme seg den demografiske sammensetningen av Atlanta.

Behandling:

Atferdsmessig intervensjon: Behandlingen vil starte etter vurderingen før behandlingen. Deltakerne vil bli tilfeldig fordelt i en av to behandlingsgrupper: atferdsintervensjon alene eller atferdsintervensjon pluss medisiner. Alle deltakere vil bli behandlet i en periode på 5 dager på rad. Totalt 3, 45-minutters måltider vil bli holdt til faste tider (f.eks. kl. 9.00, 10.30 og 12.00) hver dag for totalt 15 måltider gjennom hele behandlingen. Trente ernæringsterapeuter fra Marcus Autism Centers Pediatric Feeding Disorders Program vil gjennomføre økter i behandlingsrom utstyrt med enveis speil og et tilstøtende observasjonsrom for å la omsorgspersoner se alle behandlingsøktene. Atferdsintervensjon rettet mot alvorlige fôringsforstyrrelser involverer kombinasjonen av rømningsutryddelse og forutgående manipulering av matpresentasjonen for å redusere den aversive kvaliteten på måltidet. Dette gjør at behandlingen kan håndtere konsekvensene ved å opprettholde matvegring i det minst restriktive miljøet, samtidig som mulige bivirkninger forbundet med utryddelsesprosedyrer forbedres. Vennligst se protokollen for ikke-fjerning av skjeen + representasjon + omfordeling (NRS + REP + RØD) for et detaljert eksempel på den foreslåtte behandlingen. Data vil bli samlet inn under hvert måltid, og alle atferdsbehandlinger vil bli tatt opp på video med det formål å sikre nøyaktig protokollimplementering og vurdere pålitelighet. Omsorgspersoner vil bli opplært i protokollen under den siste behandlingsøkten for å fremme overgangen av protokollen til hjemmemiljøet.

Medisinering: Som beskrevet ovenfor, vil etterforskerne sammenligne atferdsintervensjon alene med atferdsintervensjon pluss 0,7 mg/kg DCS. Pasienter vil bli bedt om å ta medisinen under tilsyn av studiepersonell en time før den første behandlingsøkten. En placebo vil også bli gitt til deltakere i den eneste atferdstilstanden ved å bruke en lignende administrasjonsmåte.

Design og plan: Det foreslåtte designet er å tilfeldig tildele 16 deltakere med mataversjon til atferdsintervensjon eller atferdsintervensjon pluss 0,7 mg/kg DCS som skal tas akutt én time før starten av den første behandlingsøkten hver dag. Alle deltakere vil motta tre, 45 minutters behandlingsøkter per dag i en periode på fem dager. Studiemedisiner vil bli administrert i klinikken under tilsyn av studiepersonell for å sikre samsvar. Etterforskerne vil bruke Children's Healthcare of Atlanta Investigational Drug Service (IDS) for å gi både medikamenter og placebo. Deltakerne vil bli vurdert før behandling og én måned etter avsluttet behandling av en blindet uavhengig bedømmer.