Vacunación contra el VPH (Virus del Papiloma Humano) después del tratamiento de la Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN) (VACCAIN-P)

Justificación: Desde la introducción de la terapia antirretroviral combinada (cART), la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han disminuido considerablemente. Sin embargo, como resultado de la esperanza de vida significativamente prolongada, se han hecho evidentes nuevas causas de morbilidad y mortalidad. En particular, la incidencia de cáncer anal ha aumentado dramáticamente en hombres VIH positivos. Al igual que el cáncer de cuello uterino, el cáncer anal está relacionado causalmente con infecciones por virus del papiloma de alto riesgo, y está precedido por lesiones precursoras: la neoplasia intraepitelial anal (NIA). Más del 90 % de los HSH (hombres que tienen sexo con hombres) seropositivos tienen una infección anal persistente por VPH (virus del papiloma humano), y la NIA de alto grado (HG) está presente en el 30 % de todos los HSH VIH+.

Al igual que en la neoplasia intraepitelial cervical, se ha recomendado el diagnóstico y tratamiento tempranos de la NIA para prevenir la malignidad. La electrocoagulación/cauterización es el tratamiento estándar para la NIA intraanal, pero después del tratamiento, las lesiones reaparecen en aprox. 50% de los casos. Este es un problema importante en un programa de detección eficaz para AIN.

En un estudio de cohorte no ciego, no simultáneo, la vacunación contra el qHPV (virus del papiloma humano tetravalente) redujo significativamente (HR 0,50) la recurrencia de HG AIN entre HSH tratados con éxito para AIN. Esto está de acuerdo con los hallazgos en mujeres tratadas por neoplasia intraepitelial cervical. La vacunación previa con la vacuna tetravalente contra el VPH entre las mujeres que se sometieron a un tratamiento quirúrgico para la enfermedad relacionada con el VPH redujo significativamente la incidencia de la enfermedad posterior relacionada con el VPH, incluida la enfermedad de alto grado.

Por lo tanto, una estrategia que vale la pena investigar es la vacunación con la vacuna qHPV para prevenir las recurrencias en HSH VIH+ que fueron tratados con éxito para HG AIN.

Objetivo: El objetivo principal del presente estudio es evaluar la eficacia de la vacunación contra el VPHq para prevenir la recurrencia de la NIA de alto grado en HSH VIH+ con recuentos de CD4 >350 x 10E6/l que fueron tratados con éxito para la NIA intraanal de alto grado en el año pasado.

Población de estudio: HSH VIH positivos con un recuento de CD4 > 350 células/ul y NIA intraanal de alto grado (grado 2-3) que fueron tratados con éxito en el último año con cauterización convencional, crioterapia u otras formas de tratamiento local .

Diseño del estudio: ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego en cuatro hospitales de los Países Bajos.

Intervención: Los pacientes son aleatorizados para la vacunación con la vacuna tetravalente contra el VPH (Gardasil ®) o la vacunación con un placebo correspondiente en los meses 0, 2 y 6.

La aleatorización se estratificará según la respuesta completa frente a la respuesta parcial (de NIA HG a NIA de bajo grado [LG]) de la lesión inicial de NIA HG, para el tratamiento hace menos de 6 meses frente al tratamiento hace 6 meses o más, y para AMC frente a otros hospitales

Principales parámetros/criterios de valoración del estudio: La detección de NIA se realizará mediante anoscopia de alta resolución (HRA), en la inclusión (primera vacunación) y en la última vacunación (6 meses), y se repetirá a los 6 y 12 meses después de la última vacunación. Seguridad El control de eventos adversos y reacciones en el lugar de la inyección se realizará una semana después de cada vacunación y, posteriormente, cada 6 meses durante un total de 12 meses de seguimiento.

El punto final primario será la recurrencia acumulada de AIN HG a los 12 meses después de la última vacunación, según lo evaluado por HRA (Anoscopia de alta resolución), con biopsias tomadas de las lesiones sospechosas.

Las medidas de resultado secundarias son toxicidad/seguridad, recurrencia de NIA HG en la última vacunación y 6 meses después, aparición acumulada de NIA LG a los 12 meses después de la última vacunación, aparición acumulada de verrugas anogenitales a los 12 meses después de la última vacunación, tipo de VPH causante en lesiones recurrentes de AIN, evaluadas por LCM (microdisección de captura láser)/ PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y respuesta de anticuerpos específicos del tipo de VPH.

El tamaño total de la muestra se estima en 125 pacientes en base a una tasa de recurrencia esperada del 50 % en 12 meses. El análisis estadístico se basará en el principio de intención de tratar. Tanto los criterios de valoración primarios como los secundarios se analizarán mediante estadística descriptiva y la prueba de chi-cuadrado con un nivel de significancia bilateral de 0,05.

Naturaleza y alcance de la carga y los riesgos asociados con la participación, el beneficio y la relación con el grupo:

Los HSH VIH+ que fueron tratados con éxito para HG AIN todavía tienen un riesgo del 50 % de recurrencias, con sesiones de tratamiento adicionales necesarias y un riesgo continuo de degeneración maligna de las lesiones.

Los costos de 3 vacunas son aprox. 400 €, pero si la vacunación reduce las tasas de recurrencia en un 50%, será una intervención muy rentable, muy probable que se introduzca en la atención habitual.

Para el estudio, los pacientes serán vacunados 3 veces con la vacuna tetravalente Gardasil ® o placebo, y se someterán a dos HRA adicionales. Los datos de ensayos clínicos muestran que los eventos adversos más comunes de Gardasil ® fueron leves o moderados, por lo que hay pocos riesgos asociados con la participación en el estudio.