La indometacina disminuye la pancreatitis post-CPRE (Indomethacin)

Diseño Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en pacientes programados para CPRE en el Departamento de Endoscopia Gastrointestinal y Departamento de Gastroenterología del Hospital de Especialidades del Centro Médico de Occidente, en Guadalajara, Jalisco, México. Los investigadores incluyen pacientes con un riesgo inicial elevado de pancreatitis posterior a la CPRE en función de factores de riesgo independientes relacionados con el procedimiento y el paciente validados prospectivamente.

Los procedimientos de CPRE se realizan con el paciente bajo anestesia faríngea tópica con lidocaína al 2% y previa administración de sedación (midazolam) y analgesia (fentanilo) por vía endovenosa, con dosificaciones a criterio del endoscopista. Los pacientes reciben oxígeno complementario a través de un dispositivo nasal externo de 3 a 5 L/min y una infusión de 200 a 500 mL de solución salina estéril al 0,9%.

El equipo y protocolo que se está utilizando para realizar la CPRE consiste en un videoduodenoscopio (Olympus, Tokio, Japón), esfinterotomo de tracción para canulación selectiva de la vía biliar, aguja de bisturí para realizar esfinterotomía precortada, guía hidrofílica a través de la vía biliar , una cesta Dormia y/o un catéter con balón para la extracción de cálculos y medio de contraste hidrosoluble no iónico a 300 mg/mL (Optira 300™; inyección de ioversol al 64 %; Mallinckrodt Pharmaceuticals, Dublín, Irlanda) para la opacificación de los conductos biliares y pancreáticos .

Los stents pancreáticos se utilizan únicamente para tratar las fístulas pancreáticas y prevenir la pancreatitis. Todos los pacientes son monitoreados continuamente durante el procedimiento, con determinaciones de presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno en sangre arterial.

Los pacientes elegibles que brindan su consentimiento informado por escrito se someten a la aleatorización al finalizar el procedimiento de CPRE porque los pacientes sin factores de riesgo podrían incluirse en el estudio basándose únicamente en los factores relacionados con el procedimiento. Si los pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, se les asigna aleatoriamente para recibir un ovulo de 100 mg de indometacina o un ovulo de 2,4 g de glicerina inmediatamente después mientras aún están bajo sedación. Se observa a todos los pacientes para evitar la expulsión espontánea del ovulo hasta que estén completamente despiertos. Todos los pacientes, endoscopistas del personal, residentes e investigadores desconocen el tratamiento asignado a cada uno de ellos.

Los siguientes datos que se están recopilando.

1. Una historia clínica, particularmente los factores de riesgo relacionados con el paciente para pancreatitis posterior a la CPRE; resultados de análisis de sangre para la determinación de los niveles basales de amilasa, enzimas hepáticas y bilirrubina; así como resultados de ultrasonografía de hígado y vías biliares.
2. Se están registrando todos los datos generados durante la CPRE, en particular los relacionados con los factores de riesgo relacionados con el procedimiento para desarrollar pancreatitis aguda. Además, otras complicaciones no relacionadas con el páncreas se registran como perforación o sangrado.
3. Cualquier evento adverso relacionado con los supositorios de indometacina o glicerina aplicados por vía rectal se registra como expulsión, irritación o sangrado.

La pancreatitis post-CPRE se considera la principal variable de resultado y se define como el desarrollo de dolor abdominal nuevo o aumentado compatible con pancreatitis, y amilasa o lipasa en sangre elevada > 3 veces el límite superior de lo normal hasta 24 h después del procedimiento, y hospitalización ( o prolongación de la hospitalización existente) durante al menos 2 noches. La gravedad se determina de acuerdo con las guías de consenso, con pancreatitis post-CPRE leve que resulta en una hospitalización de menos de 3 días y pancreatitis post-CPRE moderada que resulta en una hospitalización de 4 a 10 días. La pancreatitis grave post-CPRE se califica como resultado de una hospitalización de más de 10 días, o conduce al desarrollo de necrosis pancreática o pseudoquistes, o requiere intervención percutánea o quirúrgica. Los pacientes con pancreatitis aguda están siendo seguidos durante 30 días después del alta hospitalaria. La hiperamilasemia asintomática se define como cualquier nivel de amilasa al menos tres veces por encima del nivel sérico normal en ausencia de dolor abdominal.

Seguimiento Los pacientes se mantienen bajo vigilancia en el área de recuperación de endoscopia durante 3 h después de la CPRE. La medición de la amilasa sérica se determina a las 2 h después de la CPRE en todos los pacientes incluidos. Los pacientes ambulatorios asintomáticos son dados de alta tras 6 h de vigilancia con seguimiento de signos y síntomas de pancreatitis aguda post-CPRE por contacto telefónico durante 24 h.

Los pacientes asintomáticos hospitalizados están siendo dados de alta a la cama asignada después de 4 horas de vigilancia, donde se continúa con la vigilancia clínica hasta por 24 h. Si en cualquier momento aparece un nuevo dolor abdominal sugestivo de origen pancreático, se comprueba el nivel de amilasa a las 2 h y se confirma con la determinación de lipasa sérica.

Todos los exámenes de laboratorio de rutina se realizan cuando se establece una pancreatitis aguda de cualquier etiología. Todos los pacientes diagnosticados con pancreatitis post-CPRE están siendo manejados bajo la atención médica del Departamento de Gastroenterología.

Los pacientes están siendo sometidos a una tomografía computarizada para determinar la gravedad del episodio de pancreatitis. La gravedad se estableció según los criterios de Cotton.

Análisis estadístico Se está utilizando el software estadístico SPSS para IBM (versión 20 para Windows; IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.) para el análisis de datos.

Los datos obtenidos se expresarán en frecuencias y porcentajes, medias y desviaciones estándar. Para comparar resultados, se utilizará la prueba t de Student para variables continuas y Chi2 o pruebas exactas de Fisher para datos cualitativos cuando corresponda.

Se determinarán el riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza del 95 % (IC del 95 %), así como la reducción del riesgo absoluto (RRA), la reducción del riesgo relativo (RRR) y el número necesario a tratar (NNT).

Se asumió la significación estadística de las pruebas de dos colas cuando p < 0.05