Estatinas para el estrés oxidativo y la función mitocondrial en la polineuropatía diabética

Introducción La disfunción del sistema nervioso en pacientes con diabetes se conoce como neuropatía diabética y se considera la complicación microvascular más prevalente -hasta en un 60%- en sujetos con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). La polineuropatía diabética (DPN) comprende ≈70% de todos los casos. Su diagnóstico se establece mediante puntajes validados basados ​​en características clínicas y estudios de conducción nerviosa (NCS) anormales. Los hallazgos fisiopatológicos incluyen la pérdida de fibras nerviosas multifocales y focales secundaria a la degeneración axonal y la desmielinización segmentaria, básicamente debido al estrés oxidativo inducido por la hiperglucemia crónica, que conduce a la apoptosis neural. Otro mecanismo implicado en la lesión de los nervios periféricos es el estrés nitrosativo inducido por el óxido nítrico (NO).

Ezetimibe disminuye el contenido de ésteres de colesterol en los quilomicrones al reducir la ingesta de colesterol en el hígado, lo que en consecuencia aumenta la captación de LDL y la depuración del plasma; como monoterapia reduce el LDL-C en un 17%. Cuando se combina con simvastatina, la reducción del colesterol aumenta potencialmente; además, los efectos pleiotrópicos de las estatinas incluyen un aumento de la actividad del factor nuclear kappa B y una mejora de los iones superóxido después de 12 semanas de tratamiento. Otro inhibidor de la hidroxi-metil-glutaril coenzima A, la rosuvastatina, tiene un efecto antioxidante al actuar como portador de radicales libres y disminuir la producción de peroxidación lipídica (LPO) mitocondrial y celular.

Realizamos este estudio para evaluar el efecto de ezetimiba/simvastatina y rosuvastatina sobre el estrés oxidativo en pacientes con DPN.

Métodos Diseño del estudio En el Instituto Clínico y Terapéutico Experimental de la Universidad de Guadalajara, México, se realizó un ensayo clínico de fase II, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Los sujetos fueron asignados a tres tratamientos grupales en bloques con una secuencia paralela 1:1:1 a través de una lista aleatoria basada en computadora, generada por un investigador diferente que desconocía los medicamentos administrados. Los pacientes se dividieron en: grupo de control que recibió placebo, ezetimiba/simvastatina y rosuvastatina como dosis única diaria durante 16 semanas. El período de selección se realizó de febrero de 2012 a enero de 2013. Seleccionamos 5 sujetos sanos (HS) no aleatorizados de un banco de sangre para comparar el estado de estrés oxidativo.

Población de estudio Los criterios de inclusión fueron ≥18 años, DM2 según la Asociación Americana de Diabetes y DPN de Dyck et. al.3 criterios, HbA1c <12%, y consentimiento informado firmado. Se excluyeron si insuficiencia renal o hepática, embarazo o lactancia, otras neuropatías (inducidas por alcohol, radiculopatía, autoinmunes, relacionadas con el cáncer), y se eliminaron si falta adherencia al tratamiento (<80% de la ingesta de medicamentos), reacción adversa grave a medicamentos y/ o enfermedad de salud grave. Los pacientes fueron seleccionados por invitación en foros; pacientes ambulatorios reclutados de clínicas de atención primaria; y base de datos recopilada previamente por nuestro Instituto desde febrero de 2010 hasta 2012. Se indicó a los pacientes que tomaran sus medicamentos solo por la noche a la misma hora todos los días, de la siguiente manera: 100 mg de placebo, 10/20 mg de ezetimiba/simvastatina y 20 mg de rosuvastatina. Todos los medicamentos eran similares en características físicas y presentados en frascos oscuros, llenados cuidadosamente por otro investigador del grupo, quien colocó una etiqueta respectiva con el código del paciente. Además, se proporcionó a los pacientes un diario en el que anotarían la fecha y la hora de administración del fármaco y las reacciones adversas al fármaco que sintieran. Dicha información fue recolectada y registrada cada 4 semanas. Los resultados primarios fueron los marcadores de estrés oxidativo LPO, NO y TAC antes y después de la intervención de 16 semanas. Los resultados secundarios fueron parámetros clínicos, NCS y metabólicos [glucosa en ayunas, HbA1c, colesterol total, lipoproteínas de alta y baja densidad (HDL, LDL) y triglicéridos]. El perfil de seguridad se evaluó con reacciones adversas al fármaco, variables de laboratorio renales (urea, creatinina) y hepáticas [(alamina y aspartato-aminotransferasa, gamma-glutamiltransferasa, bilirrubinas y fosfocinasa).

Marcadores de estrés oxidativo y función mitocondrial Se midió LPO según especificaciones del kit (Oxford Biomedical Research Inc., FR12), se procesaron 200 μL de suero con una sustancia cromógena que reacciona con malondialdehído (MDA) y 4-hidroxi-alquenales (HNA), la absorbancia medida a 586 nm y los resultados expresados ​​en nmol/mL.

Previa desproteinización de las muestras, se realizó colorimetría para determinar la concentración de NO con 85 µL de suero (Nitric Oxide Assay Kit, User protocol 482650), con resultados expresados ​​en pmol/mL.

La capacidad antioxidante total (TAC) se realizó con 200 µL de suero, para obtener valores de milimoles (mM) equivalentes de ácido úrico (Total Antioxidant Power Kit, No. 02090130, Oxford Biomedical Research®).

Variables clínicas y de conducción nerviosa Síntomas neuropáticos (NSS) y puntajes de discapacidad (NIS) descritos por Dyck, et. Alabama. se obtuvieron por examen físico y anamnesis. También medimos la latencia, la duración, la amplitud y la velocidad de conducción nerviosa motora de los nervios peroné, tibial, mediano y cubital, y los parámetros de sensibilidad de los nervios sural, mediano y cubital, según lo exige la Asociación Estadounidense de Medicina de Electrodiagnóstico.

Consideraciones éticas El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, México. Se asignaron códigos de identificación a cada participante para garantizar la confidencialidad del paciente y se firmó un consentimiento informado antes de ingresar al protocolo, de acuerdo con las leyes nacionales e internacionales, y también con lo estipulado por las Declaraciones de Helsinki (http://www.wma.net/ es/30 publicaciones/ 10 politicas/b3/17c.pdf, consultado en enero de 2011).

Análisis estadístico El tamaño de la muestra se obtuvo mediante una fórmula de diseño de estudio clínico teniendo en cuenta un cambio de diferencia de 0,05 nmol/mL en LPO, intervalo de confianza del 95 %, potencia del 80 % y dos colas p<0,05, lo que resultó en 21 para cada grupo. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar. Se realizaron las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk para determinar la distribución no paramétrica de las variables. Se realizaron las pruebas de Friedman y Wilcoxon para las mediciones antes y después, y Kruskal-Wallis con la U de Mann-Whitney como análisis post-hoc para las comparaciones entre grupos. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y porcentajes. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para evaluar las diferencias en las variables de dicotomía antes y después del tratamiento, las comparaciones entre grupos se determinaron mediante la prueba exacta de Fisher y χ2 según sea necesario. El nivel de significación se estableció con un valor de p <0,05.