Efecto de un régimen de dolor multimodal sobre el control del dolor, la satisfacción del paciente y el uso de narcóticos en pacientes con traumatismos ortopédicos

Se evaluará a los pacientes para su inclusión o exclusión durante la admisión al hospital o durante la evaluación en la clínica o sala de emergencias por una fractura aislada de una extremidad para la cual está indicada la cirugía. Una vez inscritos en el estudio y obtenido el consentimiento, los pacientes serán asignados aleatoriamente al grupo de terapia estándar o al grupo de terapia multimodal utilizando la aleatorización de bloques permutados según el sitio de la lesión. Los sitios de fractura son los siguientes:

• muñeca/mano/antebrazo
• codo/parte superior del brazo/hombro
• acetábulo/pelvis
• pie/tobillo
• rótula/tibia (eje, proximal)
• fémur (de proximal a distal)

Los investigadores han asumido que estas áreas distintas dan como resultado una cantidad similar de discapacidad y dolor en comparación con los otros sitios. Este es un intento de mitigar el posible factor de confusión de un número desproporcionado de lesiones más dolorosas o más debilitantes en un grupo de estudio en comparación con otro.

Antes de la operación, se registrarán los datos demográficos del paciente, incluidos la edad, el sexo, el IMC, el dominio de la mano, la ocupación, el uso de tabaco/alcohol/drogas ilícitas, el uso de dispositivos de asistencia, las comorbilidades relevantes (es decir, diabetes), el sitio de la lesión, el mecanismo y energía (alta o baja). Si va a haber un retraso entre la presentación inicial y la cirugía, como suele ser el caso de las fracturas de tobillo o radio distal, entre otros, los pacientes multimodales comenzarán su terapia inmediatamente después de la evaluación. Por lo tanto, comenzarán con 1000 mg de acetaminofén y 100 mg de gabapentina programados, ambos tres veces al día. También se les proporcionará una receta de oxicodona de 5 mg con instrucciones para tomar de 1 a 3 tabletas cada 4 horas según sea necesario para el dolor. A los pacientes de terapia estándar se les recetará oxicodona sola, usando los mismos parámetros, con la capacidad de tomar paracetamol según sea necesario.

Preoperatoriamente, los pacientes multimodales recibirán 1000 mg de acetaminofeno IV, 100 mg de gabapentina por vía oral y 400 mg de celecoxib por vía oral. A todos los pacientes se les colocará un bloqueo de nervio periférico cuando esté indicado, para confirmar el estándar de atención de los investigadores. Luego, los pacientes se someterán a cirugía con el protocolo de anestesia estandarizado de los investigadores, tal como se describe en el protocolo. Intraoperatoriamente, los pacientes multimodales recibirán 8 mg de dexametasona IV. Después de la operación, los pacientes multimodales recibirán 1000 mg de acetaminofén tres veces al día durante el uso de narcóticos y 100 mg de gabapentina tres veces al día durante 1 semana, que se ajustará a 200 mg tres veces al día durante 1 semana adicional. También recibirán una receta de oxicodona como se describió anteriormente. Los pacientes de terapia estándar recibirán una receta de oxicodona sola con el consejo de tomar Tylenol según sea necesario sin exceder los 4000 mg/día. No se utilizarán medicamentos de placebo ya que este es un estudio de etiqueta abierta.

Se indicará a los pacientes que eviten todos los medicamentos antiinflamatorios. Todos los pacientes de los grupos recibirán 81 mg de aspirina para la profilaxis de la trombosis venosa profunda si sufrieron una fractura en una extremidad inferior. Si un paciente requiere un régimen profiláctico alternativo para la trombosis venosa profunda debido a una alergia a la aspirina o antecedentes personales de trombosis venosa profunda, se utilizará heparina de bajo peso molecular.

Los pacientes recibirán un diario para registrar su uso diario de narcóticos, las puntuaciones de dolor mínimas, máximas y promedio diarias utilizando una escala analógica visual y cualquier efecto secundario. A los pacientes se les proporcionará la información de contacto de la enfermera del cirujano tratante para informar cualquier alergia grave o efectos adversos de los medicamentos del estudio. Se tomará una decisión caso por caso para continuar con el protocolo o dar de baja al paciente del estudio y hacer los cambios necesarios en los medicamentos.

Los pacientes serán seguidos en puntos de tiempo definidos después de la cirugía, que incluyen 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses.

En su visita de seguimiento de 2 semanas, completarán la Evaluación breve de la función musculoesquelética para su estado funcional preoperatorio, así como el Cuestionario de satisfacción del paciente de la Sociedad Estadounidense del Dolor. Estos se llenarán nuevamente en sus visitas de 3 y 6 meses. La unión será evaluada en sus visitas de 3 y 6 meses por un tercero, observado con cegamiento. Se definirá como tres cortezas de callo puente en 2 vistas ortogonales. Una vez que se produzca la consolidación de la fractura o se identifique la falta de consolidación, se permitirá que los pacientes de control utilicen antiinflamatorios no esteroideos según sea necesario. También se registrará el tiempo de regreso al trabajo/actividad normal, el uso total de narcóticos y la duración del uso de narcóticos.