Recesión del músculo recto medial aumentado frente a fijación escleral posterior en la esotropía parcialmente acomodativa

Se realizará un estudio intervencionista prospectivo controlado en pacientes con esotropía parcialmente acomodativa. Se obtendrá un consentimiento informado para la cirugía de todos los pacientes. Todos los tutores de los pacientes recibirán una explicación detallada del diseño y los objetivos del estudio, y firmarán un consentimiento informado por escrito.

Se realizó una estimación del tamaño de la muestra considerando un poder de estudio de 0,8 con un error alfa de 0,05 con el objetivo de detectar una diferencia de 5 Δ en la disparidad del ángulo postoperatorio entre los 2 grupos, asumiendo una desviación estándar postoperatoria de 6 Δ 9. Con base en esto estimación, se encontró que un total de 24 ojos eran adecuados en cada grupo, y considerando un abandono del 25 % durante el seguimiento, se buscará el reclutamiento de 30 sujetos de estudio en cada grupo

Todos los pacientes recibirán una evaluación oftalmológica completa que incluye toma de antecedentes, medición de la agudeza visual mejor corregida y sin corregir, refracción ciclopléjica, examen del segmento anterior, así como un examen de fondo de ojo dilatado.

Además, todos los pacientes tendrán un examen motor detallado durante la evaluación inicial y en cada período de seguimiento. El ángulo de desalineación se medirá mediante el prisma y pruebas alternas de cobertura tanto para lejos como para cerca con y sin gafas. El ángulo de desalineación horizontal también se medirá en miradas laterales y en miradas directas hacia arriba y hacia abajo. La medición del ángulo de desviación en las miradas hacia arriba y hacia abajo se realizará inclinando la cabeza, aproximadamente 25 grados hacia abajo y hacia arriba respectivamente, con el paciente fijo en un objetivo de distancia. La diferencia entre los ángulos de desalineación horizontal en las miradas hacia arriba y hacia abajo se utilizará para calcular la cantidad de patrón de estrabismo, si está presente.

Las ducciones y versiones en todas las direcciones cardinales de la mirada se analizarán antes de la cirugía y, posteriormente, durante las visitas de seguimiento postoperatorio. La falta de acción se medirá en una escala de 4 puntos que va de -1 a -4. De manera similar, la sobreacción se medirá en una escala de 4 puntos que va de +1 a +4.

En todos los pacientes la refracción ciclopléjica se realizará utilizando ciclopentolato al 1% colirio instilado 3 veces con 10 minutos de diferencia con la última vez 30 minutos antes de la refracción. A los pacientes con hipermetropía con un equivalente esférico >= +1,5 D se les prescribirá la refracción ciclopléjica completa y se les volverá a evaluar con anteojos un mes después. Los pacientes que parecen tener una esotropía parcialmente acomodativa definida como esotropía residual >8 DP para la distancia con anteojos tendrán una refracción repetida usando gotas de atropina al 1% 3 veces al día durante 3 días antes de la refracción.

Después de asegurarse de que se prescribió una refracción ciclopléjica completa, los pacientes serán evaluados con anteojos para identificar aquellos con esotropía parcialmente acomodativa sin exceso de convergencia. Los pacientes serán incluidos en el estudio si el ángulo de distancia residual con prescripción ciclopléjica fue > 15PD. Se excluirán del estudio los pacientes con exceso de esotropía de convergencia, definida como el ángulo de desviación con gafas para cerca que exceda el de lejos en 15 PD o más.

La ambliopía, definida como una diferencia de 0,3 logMAR en niños verbales (3 líneas en el gráfico estándar de agudeza visual logMAR) o una fuerte preferencia de fijación unilateral usando un objetivo acomodativo en bebés y niños preverbales, se tratará antes de la cirugía siguiendo la práctica clínica estándar usando parte -tiempo de oclusión y de acuerdo con las guías PEDIG.

El ángulo de desviación más pequeño se definirá como el ángulo corregido para la distancia. El ángulo más grande se define como el ángulo de cerca medido sin corrección. La disparidad de ángulos se define como la diferencia entre los ángulos mayor y menor.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente mediante una tabla aleatoria a uno de dos grupos. En un grupo se realizará una recesión muscular MR aumentada bilateral (grupo aumentado). En el otro grupo se realizará recesión muscular RM bilateral combinada con suturas de fijación escleral posterior (grupo Faden).

Las cirugías se realizaron con la misma técnica quirúrgica. En ambos grupos, el músculo recto medial quedará expuesto y enganchado mediante un abordaje limbal. Luego, el músculo se asegurará con suturas de poliglactina 6-0.

En el grupo aumentado, los músculos rectos mediales se rebajarán usando tablas estándar con la dosis quirúrgica apuntando al promedio de los ángulos más grande y más pequeño.

En el grupo Faden, la recesión del músculo recto medial se realizará como se describe anteriormente con la dosis quirúrgica dirigida al ángulo preoperatorio más pequeño. Luego, el músculo se fijará a la esclerótica utilizando suturas de poliéster 6/0 colocadas en un colchón como si las suturas anterior y posterior atravesaran el borde del músculo y la esclerótica a 12 mm y 14 mm de la inserción del músculo, respectivamente.

Los pacientes serán seguidos 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses después de la cirugía. Los ángulos de desviación de lejos y de cerca, con y sin gafas, y la disparidad de ángulos se midieron en cada visita de seguimiento y se evaluarán las ducciones y versiones en todos los pacientes.

Se considerará que los pacientes tienen un resultado exitoso si los ángulos de lejos y de cerca con anteojos fueron inferiores a 8 DP de esotropía/foria. Los pacientes que desarrollen cualquier exoforia/tropía, o en los que sea necesario reducir la corrección de la hipermetropía para el tratamiento de una exotropía consecutiva, se considerarán no exitosos. Además, los pacientes se subdividirán en 2 grupos según la disparidad del ángulo preoperatorio en aquellos con una disparidad del ángulo de 20 PD o menos y aquellos con una disparidad del ángulo de más de 20 PD. Se calculó la tasa de éxito en cada subgrupo.

Para las variables categóricas (p. ej., sexo), se utilizará la distribución porcentual. Para variables continuas (por ej. edad, ángulo de desviación), media, rango y desviación estándar. Las comparaciones entre los dos grupos se realizaron mediante la prueba t para muestras independientes para variables continuas y la prueba de chi cuadrado para variables categóricas. El análisis estadístico se realizará con SPSS para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).

.