Concentración óptima de sevoflurano para intubación en combinación de dosis clínicas de remifentanilo

Después de la aprobación de la Junta de Revisión Institucional y el consentimiento informado por escrito, los pacientes de 18 a 30 años con estado físico I o II de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos que están programados para someterse a una cirugía otorrinolaringológica electiva se inscriben en el estudio. Los criterios de exclusión son antecedentes de enfermedad reactiva de las vías respiratorias, tabaquismo, signos predictivos de intubación difícil e índice de masa corporal ≥ 30 kg•m-2 o ≤ 15 kg•m-2. Los pacientes serán asignados en 3 grupos (grupo 1.0, 1.5 y 2.0) de acuerdo con una tabla de aleatorización generada por computadora, para recibir una dosis en bolo de remifentanilo de 1.0, 1.5 o 2.0 µg•kg-1, respectivamente.

Dos anestesiólogos participarán en el procedimiento de inducción en este estudio. Uno que no esté cegado sobre el grupo de pacientes o la concentración objetivo de sevoflurano registró los datos, ajustará la dosis de sevoflurano y remifentanilo y el otro que esté cegado realizará la ventilación con mascarilla y la intubación endotraqueal. Los pacientes serán premedicados con glicopirrolato 0,2 mg por vía intravenosa. Se colocará un catéter intravenoso de calibre 18 y se infundirá solución salina normal al 0,9 %. En el quirófano, todos los pacientes serán monitoreados con electrocardiograma, oximetría de pulso, medición de la presión arterial no invasiva y medición de la concentración de oxígeno, dióxido de carbono y sevoflurano, tanto inspirada como al final de la espiración. Tras preoxigenación durante 3 min, se induce la anestesia mediante una mascarilla facial con circuito anestésico semicerrado (Primus®, Dräger) precargado con sevoflurano al 8% durante 10 min. El caudal de gas fresco se fijará en 6 l•min-1. Al principio, se dejará que los pacientes respiren espontáneamente. Sin embargo, cuando el volumen corriente es demasiado pequeño para proporcionar un muestreo al final de la corriente adecuado para la medición de la concentración de gas espiratorio o el nivel de dióxido de carbono al final de la corriente está por encima de 40 mmHg, se asistirá la ventilación. Si desaparece la ventilación espontánea del paciente, se iniciará la ventilación mecánica con un volumen corriente de 10 ml•kg-1 y se ajustará la frecuencia respiratoria para mantener el nivel de dióxido de carbono corriente final entre 35 mmHg y 40 mmHg. Cuando el paciente pierde el conocimiento y el nivel de sevoflurano al final de la espiración es superior a la concentración objetivo preseleccionada, la concentración inspirada se establecerá en 0 hasta que la concentración al final de la espiración cambie de forma similar a la concentración de sevoflurano al final de la espiración objetivo preseleccionada. Luego, la concentración inspirada se ajustará en un rango de 1,0 a 1,4 veces el nivel de sevoflurano preseleccionado para encontrar una concentración que pueda mantener constante la concentración de sevoflurano al final de la espiración objetivo preseleccionada durante al menos 3 min. La concentración de sevoflurano al final de la espiración en estado estacionario se mantendrá durante 1 min. Incluso si la concentración en estado estacionario se encuentra en menos de 3 min, el tiempo restante se sumará a este 1 min de mantenimiento en estado estacionario. Después de la confirmación del estado estacionario, se administrará una dosis en bolo de remifentanilo por vía intravenosa durante 60 segundos para prevenir la rigidez de la pared torácica según el grupo preseleccionado. 90 segundos después de finalizar la administración del bolo de remifentanilo, se realizará la intubación endotraqueal mediante un tubo endotraqueal reforzado de 7,5 mm (diámetro interno). Si las condiciones de intubación no son lo suficientemente buenas para realizar una intubación exitosa, se profundizará la anestesia aumentando la concentración de sevoflurano inspirado y se utilizará rocuronio 0,3 mg•kg-1 para facilitar la intubación.

La concentración de sevoflurano utilizada para cada paciente estará determinada por la respuesta del paciente previamente evaluado utilizando el método arriba y abajo de Dixon modificado[8]. Al primer paciente se le realizará la prueba con una concentración de sevoflurano al final de la espiración del 2,5 %, que se ha determinado como una concentración para condiciones de intubación aceptables en un estudio anterior. De acuerdo con un sistema de calificación descrito por Helbo-Hansen S. et al., se calificará la condición de intubación. La intubación exitosa se define como la intubación en condiciones de intubación aceptables según este sistema de puntuación. Si falla la intubación, la concentración objetivo de sevoflurano se incrementará en un 0,5%. Si la intubación tiene éxito, se reducirá en un 0,5%.

Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el paquete estadístico SPSS 20.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). El tamaño de la muestra se determinó para lograr siete cruces de respuesta en cada grupo para proporcionar una concentración de sevoflurano alveolar mínima adecuada definida como un promedio de los puntos medios de cruce de respuesta. Un cruce de respuesta se define como un fracaso de par independiente al éxito de la intubación. Para calcular los modelos de regresión que permitan predecir la concentración efectiva de sevoflurano para una intubación exitosa en el 50% (ED50) y el 95% (ED95) de los pacientes, se realizará un análisis de regresión logística en cada grupo. Se realizarán medidas repetidas de ANOVA para comparar los cambios de datos hemodinámicos en cada grupo. Un valor de p inferior a 0,05 se considera estadísticamente significativo.