Optimální koncentrace sevofluranu pro intubaci v kombinaci klinických dávek remifentanilu

Po schválení Institutional Review Board a písemném informovaném souhlasu jsou do studie zařazeni pacienti ve věku 18~30 let s fyzickým stavem Americké společnosti anesteziologů I nebo II, kteří mají podstoupit elektivní otolaryngologickou operaci. Kritéria pro vyloučení jsou anamnéza reaktivního onemocnění dýchacích cest, kouření, prediktivní příznaky obtížné intubace a index tělesné hmotnosti ≥ 30 kg•m-2 nebo ≤ 15 kg•m-2. Pacienti budou rozděleni do 3 skupin (skupina 1,0, 1,5 a 2,0) podle počítačem vytvořené randomizační tabulky, aby dostávali bolusovou dávku remifentanilu 1,0, 1,5 nebo 2,0 µg•kg-1, v daném pořadí.

V této studii se indukčního postupu zúčastní dva anesteziologové. Jeden, který není oslepen skupinou pacientů nebo cílovou koncentrací sevofluranu zaznamenal data, upraví dávku sevofluranu a remifentanilu a druhý, který je zaslepen, provede ventilaci maskou a endotracheální intubaci. Pacienti budou premedikováni glykopyrolátem 0,2 mg intravenózně. Zavede se 18-gauge intravenózní katétr a podá se infuze 0,9% normálního fyziologického roztoku. Na operačním sále budou všichni pacienti sledováni elektrokardiogramem, pulzní oxymetrií, neinvazivním měřením krevního tlaku a měřením inspirované i koncové koncentrace kyslíku, oxidu uhličitého a sevofluranu. Po preoxygenaci po dobu 3 minut se navodí anestezie pomocí obličejové masky s polouzavřeným anestetickým okruhem (Primus®, Dräger) předem naplněným 8% sevofluranem po dobu 10 minut. Průtok čerstvého plynu bude nastaven na 6 l•min-1. Nejprve budou pacienti ponecháni spontánně dýchat. Pokud je však dechový objem příliš malý na to, aby poskytl adekvátní odběr vzorků na konci výdechu pro měření koncentrace plynu ve výdechu, nebo je-li hladina oxidu uhličitého na konci výdechu vyšší než 40 mmHg, pomůže se ventilace. Pokud spontánní ventilace pacienta vymizí, zahájí se mechanická ventilace s dechovým objemem 10 ml•kg-1 a dechová frekvence se upraví tak, aby se hladina oxidu uhličitého na konci dechu udržela mezi 35 mmHg a 40 mmHg. Když pacient ztratí vědomí a hladina sevofluranu na konci výdechu je vyšší než předem zvolená cílová koncentrace, vdechovaná koncentrace bude nastavena na 0, dokud se koncentrace na konci výdechu nezmění podobně jako předem zvolená cílová koncentrace sevofluranu na konci výdechu. Poté bude vdechovaná koncentrace upravena v rozsahu 1,0 až 1,4násobku předem zvolené hladiny sevofluranu, aby se našla koncentrace, která dokáže udržet předem zvolenou cílovou koncentraci sevofluranu na konci výdechu stabilní po dobu alespoň 3 minut. Koncentrace sevofluranu v ustáleném stavu na konci výdechu bude udržována po dobu 1 minuty. I když je koncentrace v ustáleném stavu nalezena za méně než 3 minuty, zbývající čas bude přidán k této 1 minutě udržování v ustáleném stavu. Po potvrzení ustáleného stavu bude podána bolusová dávka remifentanilu intravenózní linkou po dobu 60 sekund, aby se zabránilo rigiditě hrudní stěny podle předem vybrané skupiny. 90 sekund po ukončení bolusového podání remifentanilu bude provedena endotracheální intubace pomocí 7,5 mm (vnitřní průměr) zesílené endotracheální trubice. Pokud podmínky intubace nejsou dost dobré k provedení úspěšné intubace, anestezie se prohloubí zvýšením koncentrace vdechovaného sevofluranu a k usnadnění intubace se použije rokuronium 0,3 mg•kg-1.

Koncentrace sevofluranu použitá pro každého pacienta bude stanovena na základě odezvy dříve testovaného pacienta pomocí modifikované Dixonovy metody nahoru a dolů[8]. První pacient bude testován při koncové koncentraci sevofluranu 2,5 %, která byla stanovena jako koncentrace pro přijatelné podmínky intubace v předchozí studii. Podle skórovacího systému popsaného Helbo-Hansen S. et al. budou hodnoceny podmínky intubace. Úspěšná intubace je tímto bodovacím systémem definována jako intubace za přijatelných intubačních podmínek. Pokud intubace selže, cílová koncentrace sevofluranu se zvýší o 0,5 %. Pokud je intubace úspěšná, sníží se o 0,5 %.

Statistické analýzy budou provedeny pomocí statistického balíčku SPSS 20.0 pro Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Velikost vzorku byla stanovena tak, aby se dosáhlo sedmi zkřížených reakcí v každé skupině, aby se poskytla adekvátní minimální koncentrace alveolárního sevofluranu definovaná jako průměr středních bodů zkřížení odpovědi. Překřížení odpovědi je definováno jako selhání nezávislého páru k úspěchu intubace. Pro výpočet regresních modelů umožňujících predikci účinné koncentrace sevofluranu pro úspěšnou intubaci u 50 % (ED50) a 95 % (ED95) pacientů bude v každé skupině provedena logistická regresní analýza. Pro srovnání změn hemodynamických dat v každé skupině bude provedeno opakované měření ANOVA. Za statisticky významnou se považuje hodnota p menší než 0,05.