Optimale sevofluraanconcentratie voor intubatie in combinatie van klinische remifentanildoses

Na goedkeuring door de Institutional Review Board en schriftelijke geïnformeerde toestemming, worden patiënten van 18-30 jaar met fysieke status I of II van de American Society of Anesthesiologists die gepland staan ​​om een ​​electieve KNO-operatie te ondergaan, in het onderzoek opgenomen. Uitsluitingscriteria zijn een voorgeschiedenis van reactieve luchtwegaandoening, roken, voorspellende tekenen van moeilijke intubatie en een body mass index ≥ 30 kg•m-2 of ≤ 15 kg•m-2. De patiënten worden ingedeeld in 3 groepen (groep 1.0, 1.5 en 2.0) volgens een computergegenereerde randomisatietabel, om respectievelijk remifentanil bolusdosis 1.0, 1.5 of 2.0 µg•kg-1 te krijgen.

Twee anesthesisten zullen deelnemen aan de inductieprocedure in dit onderzoek. Degene die niet geblindeerd is wat betreft de sevofluraanconcentratie van de patiënt of de doelconcentratie die de gegevens heeft geregistreerd, past de dosis sevofluraan en remifentanil aan en de ander die geblindeerd is, voert de maskerbeademing en endotracheale intubatie uit. Patiënten krijgen premedicatie met glycopyrrolaat 0,2 mg intraveneus. Er wordt een 18-gauge intraveneuze katheter geplaatst en 0,9% normale zoutoplossing wordt toegediend. In de operatiekamer worden alle patiënten gemonitord met een elektrocardiogram, pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddrukmeting en meting van zowel de ingeademde als de end-tidalconcentratie van zuurstof, kooldioxide en sevofluraan. Na preoxygenatie gedurende 3 minuten wordt anesthesie geïnduceerd met behulp van een gezichtsmasker met een halfgesloten anesthesiecircuit (Primus®, Dräger) voorgevuld met 8% sevofluraan gedurende 10 minuten. De versgasstroom wordt ingesteld op 6 l•min-1. In het begin zullen patiënten spontaan moeten ademen. Als het teugvolume echter te klein is om adequate end-tidal bemonstering te bieden voor meting van de expiratoire gasconcentratie of als het eind-tidal kooldioxidegehalte hoger is dan 40 mmHg, wordt beademing ondersteund. Als de spontane ventilatie van de patiënt is verdwenen, wordt mechanische beademing gestart met een teugvolume van 10 ml•kg-1 en wordt de ademhalingsfrequentie aangepast om het kooldioxidegehalte tijdens de teademing tussen 35 mmHg en 40 mmHg te houden. Wanneer de patiënt het bewustzijn heeft verloren en het sevofluraanniveau aan het einde van de tidal hoger is dan de vooraf geselecteerde doelconcentratie, wordt de ingeademde concentratie op 0 gezet totdat de concentratie aan het einde van het tidal verandert op dezelfde manier als de vooraf geselecteerde sevofluraandoelconcentratie aan het einde van de tidal. Vervolgens wordt de ingeademde concentratie aangepast binnen een bereik van 1,0 tot 1,4 maal de vooraf geselecteerde sevofluraanspiegel om een ​​concentratie te vinden die de vooraf geselecteerde beoogde eindtidale sevofluraanconcentratie stabiel kan houden gedurende ten minste 3 minuten. De steady-state end-tidal sevofluraanconcentratie zal gedurende 1 minuut worden gehandhaafd. Zelfs als de steady-state-concentratie in minder dan 3 minuten wordt gevonden, wordt de resterende tijd opgeteld bij deze 1 minuut steady-state-handhaving. Na bevestiging van de steady state zal een bolusdosis remifentanil worden toegediend via een intraveneuze lijn gedurende 60 seconden om rigiditeit van de borstwand te voorkomen volgens de vooraf geselecteerde groep. 90 seconden na het einde van de remifentanil-bolustoediening wordt endotracheale intubatie uitgevoerd met behulp van een versterkte endotracheale tube van 7,5 mm (inwendige diameter). Als de intubatieconditie niet goed genoeg is om een ​​succesvolle intubatie uit te voeren, zal de anesthesie worden verdiept door de ingeademde sevofluraanconcentratie te verhogen en zal rocuronium 0,3 mg•kg-1 worden gebruikt om de intubatie te vergemakkelijken.

De sevofluraanconcentratie die voor elke patiënt wordt gebruikt, wordt bepaald door de respons van de eerder geteste patiënt met behulp van de aangepaste Dixon's up-and-down-methode[8]. De eerste patiënt zal worden getest bij een sevofluraanconcentratie aan het eind van de tidal van 2,5%, die in een eerder onderzoek is bepaald als een concentratie voor een aanvaardbare toestand van intubatie. Volgens een scoresysteem beschreven door Helbo-Hansen S. et al., wordt de intubatieconditie gescoord. Succesvolle intubatie wordt door dit scoresysteem gedefinieerd als intubatie onder aanvaardbare intubatiecondities. Als intubatie mislukt, wordt de doelconcentratie van sevofluraan verhoogd met 0,5%. Als de intubatie succesvol is, wordt deze met 0,5% verminderd.

Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van het statistische pakket SPSS 20.0 voor windows (SPSS Inc., Chicago, IL). De steekproefomvang werd bepaald om zeven respons-crossovers in elke groep te bereiken om te zorgen voor een adequate minimale alveolaire sevofluraanconcentratie, gedefinieerd als een gemiddelde van respons-crossover-middenpunten. Een respons-crossover wordt gedefinieerd als een onafhankelijk paar dat niet tot succes van intubatie leidt. Om de regressiemodellen te berekenen die de voorspelling van de effectieve sevofluraanconcentratie voor succesvolle intubatie bij 50% (ED50) en 95% (ED95) van de patiënten mogelijk maken, zal in elke groep een logistische regressieanalyse worden uitgevoerd. Een herhaalde ANOVA-meting zal worden uitgevoerd om hemodynamische gegevensveranderingen in elke groep te vergelijken. Een p-waarde kleiner dan 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.