Concentrazione ottimale di sevoflurano per l'intubazione in combinazione di dosi cliniche di remifentanil

Dopo l'approvazione dell'Institutional Review Board e il consenso informato scritto, i pazienti di età compresa tra 18 e 30 anni con stato fisico I o II dell'American Society of Anesthesiologists che devono essere sottoposti a chirurgia otorinolaringoiatrica elettiva sono arruolati nello studio. I criteri di esclusione sono una storia di malattia reattiva delle vie aeree, fumo, segni predittivi di intubazione difficile e un indice di massa corporea ≥ 30 kg•m-2 o ≤ 15 kg•m-2. I pazienti saranno assegnati in 3 gruppi (gruppo 1.0, 1.5 e 2.0) in base a una tabella di randomizzazione generata dal computer, per ricevere la dose in bolo di remifentanil 1,0, 1,5 o 2,0 µg•kg-1, rispettivamente.

Due anestesisti parteciperanno alla procedura di induzione in questo studio. Uno che non è in cieco sul gruppo di pazienti o sulla concentrazione target di sevoflurano che ha registrato i dati, regolerà la dose di sevoflurano e remifentanil e l'altro che è in cieco eseguirà la ventilazione con maschera e l'intubazione endotracheale. I pazienti saranno premedicati con glicopirrolato 0,2 mg per via endovenosa. Verrà stabilito un catetere endovenoso di calibro 18 e verrà infusa una soluzione salina normale allo 0,9%. In sala operatoria, tutti i pazienti saranno monitorati con elettrocardiogramma, pulsossimetria, misurazione della pressione arteriosa non invasiva e misurazione della concentrazione inspirata e di fine espirazione di ossigeno, anidride carbonica e sevoflurano. Dopo la preossigenazione per 3 minuti, l'anestesia viene indotta utilizzando una maschera facciale con un circuito anestetico semichiuso (Primus®, Dräger) preriempito con sevoflurano all'8% per 10 minuti. Il flusso di gas fresco sarà impostato a 6 l•min-1. Inizialmente, i pazienti saranno lasciati respirare spontaneamente. Tuttavia, quando il volume corrente è troppo piccolo per fornire un adeguato campionamento di fine espirazione per la misurazione della concentrazione di gas espiratorio o il livello di anidride carbonica di fine espirazione è superiore a 40 mmHg, la ventilazione sarà assistita. Se la ventilazione spontanea del paziente è scomparsa, verrà avviata la ventilazione meccanica con un volume corrente di 10 ml•kg-1 e la frequenza respiratoria verrà regolata per mantenere il livello di anidride carbonica di fine espirazione tra 35 mmHg e 40 mmHg. Quando il paziente ha perso conoscenza e il livello di sevoflurano di fine espirazione è superiore alla concentrazione target preselezionata, la concentrazione inspirata verrà impostata su 0 finché la concentrazione di fine espirazione non cambia in modo simile alla concentrazione di sevoflurano di fine espirazione target preselezionata. Quindi la concentrazione inspirata sarà regolata in un intervallo da 1,0 a 1,4 volte il livello di sevoflurano preselezionato per trovare una concentrazione che possa mantenere costante la concentrazione di sevoflurano di fine espirazione preselezionata per almeno 3 minuti. La concentrazione end-tidal di sevoflurano allo stato stazionario sarà mantenuta per 1 min. Anche se la concentrazione allo stato stazionario viene trovata in meno di 3 minuti, il tempo rimanente verrà aggiunto a questo 1 minuto di mantenimento dello stato stazionario. Dopo la conferma dello stato stazionario, la dose in bolo di remifentanil verrà somministrata tramite linea endovenosa nell'arco di 60 secondi per prevenire la rigidità della parete toracica in base al gruppo preselezionato. 90 secondi dopo la fine della somministrazione del bolo di remifentanil, verrà eseguita l'intubazione endotracheale utilizzando un tubo endotracheale rinforzato di 7,5 mm (diametro interno). Se la condizione di intubazione non è abbastanza buona per eseguire un'intubazione di successo, l'anestesia verrà approfondita aumentando la concentrazione di sevoflurano inspirato e verrà utilizzato rocuronio 0,3 mg•kg-1 per facilitare l'intubazione.

La concentrazione di sevoflurano utilizzata per ciascun paziente sarà determinata dalla risposta del paziente precedentemente testato utilizzando il metodo up-and-down di Dixon modificato[8]. Il primo paziente verrà testato a una concentrazione di sevoflurano di fine espirazione del 2,5%, che è stata determinata come concentrazione per condizioni di intubazione accettabili in uno studio precedente. Secondo un sistema di punteggio descritto da Helbo-Hansen S. et al., verrà valutata la condizione di intubazione. L'intubazione riuscita è definita come intubazione in condizioni di intubazione accettabili da questo sistema di punteggio. Se l'intubazione fallisce, la concentrazione target di sevoflurano sarà aumentata dello 0,5%. Se l'intubazione ha successo, sarà ridotta dello 0,5%.

Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il pacchetto statistico SPSS 20.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). La dimensione del campione è stata determinata per ottenere sette crossover di risposta in ciascun gruppo per fornire un'adeguata concentrazione minima di sevoflurano alveolare definita come media dei punti medi di crossover della risposta. Un crossover di risposta è definito come un fallimento di coppia indipendente per il successo dell'intubazione. Per calcolare i modelli di regressione che consentono la previsione della concentrazione effettiva di sevoflurano per l'intubazione riuscita nel 50% (ED50) e nel 95% (ED95) dei pazienti, verrà eseguita un'analisi di regressione logistica in ciascun gruppo. Verranno eseguite misure ripetute di ANOVA per confrontare le variazioni dei dati emodinamici in ciascun gruppo. Un valore p inferiore a 0,05 è considerato statisticamente significativo.