Optymalne stężenie sewofluranu do intubacji w połączeniu klinicznych dawek remifentanylu

Po zatwierdzeniu przez Institutional Review Board i uzyskaniu pisemnej świadomej zgody, do badania włączani są pacjenci w wieku 18–30 lat w stanie fizycznym I lub II Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego, którzy mają zostać poddani planowej operacji otolaryngologicznej. Kryteria wykluczenia to przebyta reaktywna choroba dróg oddechowych, palenie tytoniu, objawy predykcyjne trudnej intubacji oraz wskaźnik masy ciała ≥ 30 kg•m-2 lub ≤ 15 kg•m-2. Pacjenci zostaną przydzieleni do 3 grup (grupa 1,0, 1,5 i 2,0) zgodnie z wygenerowaną komputerowo tabelą randomizacji, aby otrzymać remifentanyl w bolusie, odpowiednio, w dawce 1,0, 1,5 lub 2,0 µg•kg-1.

W tym badaniu w procedurze indukcji będzie uczestniczyć dwóch anestezjologów. Osoba, która nie jest zaślepiona na grupę pacjenta lub docelowe stężenie sewofluranu, zapisuje dane, dostosuje dawkę sewofluranu i remifentanylu, a druga osoba, która jest zaślepiona, wykona wentylację przez maskę i intubację dotchawiczą. Pacjenci otrzymają premedykację glikopirolanem w dawce 0,2 mg dożylnie. Zostanie założony cewnik dożylny o średnicy 18 G i podany zostanie 0,9% roztwór soli fizjologicznej. Na sali operacyjnej wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą elektrokardiogramu, pulsoksymetrii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi oraz pomiaru zarówno wdechowego, jak i końcowo-wydechowego stężenia tlenu, dwutlenku węgla i sewofluranu. Po preoksygenacji przez 3 minuty indukuje się znieczulenie za pomocą maski twarzowej z półzamkniętym obwodem anestezjologicznym (Primus®, Dräger) napełnionym 8% sewofluranem przez 10 minut. Przepływ świeżego gazu zostanie ustawiony na 6 l•min-1. Na początku pacjenci będą oddychać spontanicznie. Jednak gdy objętość oddechowa jest zbyt mała, aby zapewnić odpowiednie próbkowanie końcowo-wydechowe do pomiaru stężenia gazów wydechowych lub poziom końcowo-wydechowego dwutlenku węgla przekracza 40 mmHg, wentylacja będzie wspomagana. Jeśli spontaniczna wentylacja pacjenta zaniknie, rozpocznie się wentylacja mechaniczna z objętością oddechową 10 ml•kg-1, a częstość oddechów zostanie dostosowana tak, aby utrzymać końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla między 35 mmHg a 40 mmHg. Gdy pacjent straci przytomność, a końcowo-wydechowe stężenie sewofluranu jest wyższe niż wcześniej wybrane stężenie docelowe, stężenie wdechowe zostanie ustawione na 0 do momentu, gdy stężenie końcowo-wydechowe zmieni się podobnie do wstępnie wybranego docelowego końcowego stężenia sewofluranu. Następnie wdechowe stężenie zostanie dostosowane w zakresie od 1,0 do 1,4-krotności wcześniej wybranego poziomu sewofluranu, aby znaleźć stężenie, które może utrzymać wstępnie wybrane docelowe końcowe stężenie sewofluranu na stałym poziomie przez co najmniej 3 minuty. Stężenie końcowo-wydechowe sewofluranu w stanie stacjonarnym będzie utrzymywane przez 1 min. Nawet jeśli stężenie w stanie ustalonym zostanie znalezione w czasie krótszym niż 3 minuty, pozostały czas zostanie dodany do tej 1 minuty utrzymywania stanu ustalonego. Po potwierdzeniu stanu stacjonarnego remifentanyl w bolusie zostanie podany przez wkłucie dożylne przez 60 sekund, aby zapobiec sztywności ściany klatki piersiowej, zgodnie z wcześniej wybraną grupą. 90 sekund po zakończeniu podawania remifentanylu w bolusie zostanie przeprowadzona intubacja dotchawicza za pomocą wzmocnionej rurki dotchawiczej o średnicy wewnętrznej 7,5 mm. Jeśli warunki intubacji nie są wystarczające do przeprowadzenia skutecznej intubacji, znieczulenie zostanie pogłębione poprzez zwiększenie wdechowego stężenia sewofluranu, aw celu ułatwienia intubacji zastosowane zostanie rokuronium 0,3 mg•kg-1.

Stężenie sewofluranu stosowanego u każdego pacjenta będzie określane na podstawie odpowiedzi wcześniej badanego pacjenta zmodyfikowaną metodą Dixona w górę i w dół [8]. Pierwszy pacjent zostanie przebadany przy stężeniu sewofluranu w końcowo-wydechowym stężeniu 2,5%, które zostało określone jako stężenie umożliwiające akceptowalne warunki intubacji w poprzednim badaniu. Zgodnie z systemem punktacji opisanym przez Helbo-Hansena S. i in., oceniany będzie stan intubacji. Pomyślna intubacja jest zdefiniowana jako intubacja w akceptowalnych warunkach według tego systemu punktacji. Jeśli intubacja się nie powiedzie, docelowe stężenie sewofluranu zostanie zwiększone o 0,5%. Jeśli intubacja się powiedzie, zostanie zmniejszona o 0,5%.

Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego SPSS 20.0 dla systemu Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Wielkość próby określono tak, aby w każdej grupie uzyskać siedem krzyżujących się odpowiedzi, aby zapewnić odpowiednie minimalne stężenie sewofluranu w pęcherzykach płucnych, określone jako średnia punktów środkowych krzyżujących się odpowiedzi. Krzyżowanie się odpowiedzi definiuje się jako niepowodzenie intubacji niezależnej pary. W celu obliczenia modeli regresji umożliwiających przewidywanie skutecznego stężenia sewofluranu dla udanej intubacji u 50% (ED50) i 95% (ED95) pacjentów, w każdej grupie zostanie przeprowadzona analiza regresji logistycznej. Powtórzone pomiary ANOVA zostaną przeprowadzone w celu porównania zmian danych hemodynamicznych w każdej grupie. Wartość p mniejsza niż 0,05 jest uważana za istotną statystycznie.