Concentração Ótima de Sevoflurano para Intubação em Combinação de Doses Clínicas de Remifentanil

Após a aprovação do Conselho de Revisão Institucional e consentimento informado por escrito, os pacientes com idades entre 18 e 30 anos com estado físico I ou II da American Society of Anesthesiologists que serão submetidos a cirurgia otorrinolaringológica eletiva serão incluídos no estudo. Os critérios de exclusão são história de doença reativa das vias aéreas, tabagismo, sinais preditivos de intubação difícil e índice de massa corporal ≥ 30 kg•m-2 ou ≤ 15 kg•m-2. Os pacientes serão divididos em 3 grupos (grupo 1.0, 1.5 e 2.0) de acordo com uma tabela de randomização gerada por computador, para receber remifentanil em bolus 1,0, 1,5 ou 2,0 µg•kg-1, respectivamente.

Dois anestesiologistas participarão do procedimento de indução neste estudo. Aquele que não está cego quanto ao grupo de pacientes ou concentração alvo de sevoflurano registrado os dados, ajustará a dose de sevoflurano e remifentanil e o outro que está cego fará a ventilação com máscara e intubação endotraqueal. Os pacientes serão pré-medicados com glicopirrolato 0,2 mg por via intravenosa. Um cateter intravenoso de calibre 18 será estabelecido e soro fisiológico 0,9% será infundido. Na sala de cirurgia, todos os pacientes serão monitorados com eletrocardiograma, oximetria de pulso, medição não invasiva da pressão arterial e medição da concentração inspirada e expirada de oxigênio, dióxido de carbono e sevoflurano. Após pré-oxigenação por 3 min, a anestesia é induzida com máscara facial com circuito anestésico semifechado (Primus®, Dräger) pré-preenchido com sevoflurano a 8% por 10 min. O fluxo de gás fresco será definido em 6 l•min-1. A princípio, os pacientes serão deixados respirando espontaneamente. No entanto, quando o volume corrente for muito pequeno para fornecer amostragem expiratória adequada para medição da concentração de gás expiratório ou o nível de dióxido de carbono expirado estiver acima de 40 mmHg, a ventilação será assistida. Se a ventilação espontânea do paciente desaparecer, a ventilação mecânica será iniciada com um volume corrente de 10 ml•kg-1 e a frequência respiratória será ajustada para manter o nível de dióxido de carbono expirado final entre 35 mmHg e 40 mmHg. Quando o paciente perder a consciência e o nível expirado de sevoflurano for superior à concentração-alvo pré-selecionada, a concentração inspirada será definida como 0 até que a concentração expirada seja alterada de forma semelhante à concentração-alvo pré-selecionada de sevoflurano expirado. Em seguida, a concentração inspirada será ajustada em uma faixa de 1,0 a 1,4 vezes do nível de sevoflurano pré-selecionado para encontrar uma concentração que possa manter a concentração de sevoflurano expirada pré-selecionada estável por pelo menos 3 min. A concentração de sevoflurano expirado em estado estacionário será mantida por 1 min. Mesmo que a concentração do estado estacionário seja encontrada em menos de 3 min, o tempo restante será adicionado a esse 1 min de manutenção do estado estacionário. Após a confirmação do estado de equilíbrio, uma dose em bolus de remifentanil será administrada por via intravenosa durante 60 segundos para prevenir a rigidez da parede torácica de acordo com o grupo pré-selecionado. 90 segundos após o término da administração de bolus de remifentanil, será realizada a intubação endotraqueal com tubo endotraqueal reforçado de 7,5 mm (diâmetro interno). Se a condição de intubação não for boa o suficiente para realizar uma intubação bem-sucedida, a anestesia será aprofundada aumentando a concentração inspirada de sevoflurano e rocurônio 0,3 mg•kg-1 será usado para facilitar a intubação.

A concentração de sevoflurano usada para cada paciente será determinada pela resposta do paciente previamente testado usando o método up-and-down modificado de Dixon [8]. O primeiro paciente será testado na concentração expirada de sevoflurano de 2,5%, que foi determinada como uma concentração para condição de intubação aceitável em um estudo anterior. De acordo com um sistema de pontuação descrito por Helbo-Hansen S. et al., a condição de intubação será pontuada. A intubação bem-sucedida é definida como intubação em condições de intubação aceitáveis ​​por este sistema de pontuação. Se a intubação falhar, a concentração alvo de sevoflurano será aumentada em 0,5%. Se a intubação for bem-sucedida, ela será reduzida em 0,5%.

As análises estatísticas serão realizadas usando o pacote estatístico SPSS 20.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). O tamanho da amostra foi determinado para atingir sete cruzamentos de resposta em cada grupo para fornecer concentração alveolar mínima adequada de sevoflurano definida como uma média dos pontos médios de cruzamento de resposta. Um cruzamento de resposta é definido como uma falha de par independente para o sucesso da intubação. Para calcular os modelos de regressão que permitem prever a concentração efetiva de sevoflurano para intubação bem-sucedida em 50% (ED50) e 95% (ED95) dos pacientes, uma análise de regressão logística será realizada em cada grupo. Medidas repetidas de ANOVA serão realizadas para comparar as alterações dos dados hemodinâmicos em cada grupo. Um valor de p inferior a 0,05 é considerado estatisticamente significativo.