Optimaalinen sevofluraanipitoisuus intubaatioon kliinisten remifentaniiliannosten yhdistelmässä

Institutional Review Boardin hyväksynnän ja kirjallisen tietoisen suostumuksen jälkeen tutkimukseen otetaan mukaan 18–30-vuotiaat potilaat, joiden fyysinen tila on American Society of Anesthesiologists I tai II ja joille on määrä tehdä valinnainen otolaryngologinen leikkaus. Poissulkemiskriteereitä ovat aiempi reaktiivinen hengitystiesairaus, tupakointi, vaikean intuboinnin ennustavat merkit ja painoindeksi ≥ 30 kg•m-2 tai ≤ 15 kg•m-2. Potilaat jaetaan kolmeen ryhmään (ryhmät 1,0, 1,5 ja 2,0) tietokoneella luodun satunnaistustaulukon mukaisesti, jotta he saavat remifentaniilibolusannoksen 1,0, 1,5 tai 2,0 µg•kg-1.

Tässä tutkimuksessa induktiomenettelyyn osallistuu kaksi anestesiologia. Yksi, joka ei ole sokeutunut potilasryhmän tai tavoitesevofluraanipitoisuuden suhteen, tallensi tiedot, säätää sevofluraanin ja remifentaniilin annosta ja toinen, joka on sokeutunut, suorittaa maskin ventilaation ja endotrakeaalisen intuboinnin. Potilaille annetaan esilääkitys 0,2 mg:lla glykopyrrolaattia suonensisäisesti. 18 gaugen suonensisäinen katetri perustetaan ja 0,9 % normaalia suolaliuosta infusoidaan. Leikkaussalissa kaikkia potilaita seurataan EKG:lla, pulssioksimetrialla, noninvasiivisella verenpainemittauksella sekä hapen, hiilidioksidin ja sevofluraanin hengityksen ja lopun hengityksen pitoisuuden mittauksella. 3 minuutin esihapetuksen jälkeen anestesia indusoidaan käyttämällä kasvonaamaria, jossa on puolisuljettu anestesiapiiri (Primus®, Dräger), joka on esitäytetty 8 % sevofluraanilla 10 minuutin ajan. Tuorekaasuvirtaus asetetaan arvoon 6 l•min-1. Aluksi potilaat jätetään hengittämään spontaanisti. Jos hengityksen tilavuus on kuitenkin liian pieni riittävän hengityksen lopussa tapahtuvan näytteenoton mahdollistamiseksi uloshengityskaasupitoisuuden mittaamista varten tai hengityksen lopun hiilidioksiditaso on yli 40 mmHg, ventilaatiota autetaan. Jos potilaan spontaani ventilaatio katoaa, koneellinen ventilaatio käynnistetään hengityksen tilavuudella 10 ml•kg-1 ja hengitystiheyttä säädetään niin, että hengityksen loppuhiilidioksiditaso pysyy välillä 35 mmHg - 40 mmHg. Kun potilas menetti tajuntansa ja sevofluraanin lopun sevofluraanitaso on korkeampi kuin ennalta valittu tavoitepitoisuus, sisäänhengityspitoisuus asetetaan arvoon 0, kunnes hengityksen loppupitoisuus muuttuu samalla tavalla kuin ennalta valittu sevofluraanin loppuhengityskonsentraatio. Sitten sisäänhengitettyä pitoisuutta säädetään alueelle 1,0–1,4 kertaa ennalta valittu sevofluraanitaso, jotta löydetään pitoisuus, joka voi säilyttää ennalta valitun sevofluraanin lopun tavoitepitoisuuden tasaisena vähintään 3 minuutin ajan. Sevofluraanin vakaan tilan lopun vuoroveden pitoisuus säilyy 1 minuutin ajan. Vaikka vakaan tilan konsentraatio löydettäisiin alle 3 minuutissa, jäljellä oleva aika lisätään tähän 1 minuutin vakaan tilan ylläpitoon. Vakaan tilan vahvistamisen jälkeen remifentaniilia annetaan bolusannoksena laskimonsisäistä letkua pitkin 60 sekunnin aikana rintakehän seinämän jäykkyyden estämiseksi ennalta valitun ryhmän mukaan. 90 sekuntia remifentaniiliboluksen annon päättymisen jälkeen suoritetaan endotrakeaalinen intubaatio käyttämällä 7,5 mm (sisähalkaisija) vahvistettua endotrakeaaliputkea. Jos intubaatioolosuhteet eivät ole riittävän hyvät onnistuneen intuboinnin suorittamiseen, anestesiaa syvennetään nostamalla inspiroitua sevofluraanipitoisuutta, ja rokuroniumia 0,3 mg•kg-1 käytetään helpottamaan intubaatiota.

Kullekin potilaalle käytetyn sevofluraanin pitoisuus määritetään aiemmin testatun potilaan vasteen perusteella käyttäen modifioitua Dixonin ylös ja alas -menetelmää[8]. Ensimmäinen potilas testataan 2,5 %:n sevofluraanipitoisuudella hengityksen lopussa, mikä on määritetty hyväksyttävän intubaatiotilan pitoisuudeksi aiemmassa tutkimuksessa. Helbo-Hansen S. et ai.:n kuvaaman pisteytysjärjestelmän mukaan intubaatiotila pisteytetään. Onnistunut intubaatio määritellään intubaatioksi hyväksyttävissä intubointiolosuhteissa tämän pisteytysjärjestelmän mukaan. Jos intubaatio epäonnistuu, sevofluraanin tavoitepitoisuutta nostetaan 0,5 %. Jos intubaatio onnistuu, sitä pienennetään 0,5 %.

Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä tilastopakettia SPSS 20.0 for windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Otoskoko määritettiin saavuttamaan seitsemän vasteen risteytymistä kussakin ryhmässä riittävän alveolaarisen sevofluraanin vähimmäispitoisuuden saamiseksi, joka määritellään vasteen risteytyskeskipisteiden keskiarvona. Vasteen risteytys määritellään itsenäiseksi pariksi epäonnistumiseksi intuboinnin onnistumisessa. Jotta voidaan laskea regressiomallit, jotka mahdollistavat sevofluraanin tehokkaan pitoisuuden ennustamisen onnistuneeseen intubaatioon 50 %:lla (ED50) ja 95 %:lla (ED95) potilaista, jokaisessa ryhmässä suoritetaan logistinen regressioanalyysi. Toistetut ANOVA-mittaukset suoritetaan hemodynaamisten tietojen muutosten vertaamiseksi kussakin ryhmässä. Alle 0,05 p-arvoa pidetään tilastollisesti merkitsevänä.