Optimale Sevofluran-Konzentration für die Intubation in Kombination mit klinischen Remifentanil-Dosen

Nach Genehmigung des Institutional Review Board und schriftlicher Einverständniserklärung werden Patienten im Alter von 18 bis 30 Jahren mit dem physischen Status I oder II der American Society of Anaesthesiologists, bei denen eine elektive otolaryngologische Operation geplant ist, in die Studie aufgenommen. Ausschlusskriterien sind eine Vorgeschichte reaktiver Atemwegserkrankungen, Rauchen, prädiktive Anzeichen einer schwierigen Intubation und ein Body-Mass-Index ≥ 30 kg·m-2 oder ≤ 15 kg·m-2. Die Patienten werden gemäß einer computergenerierten Randomisierungstabelle in 3 Gruppen (Gruppe 1,0, 1,5 und 2,0) eingeteilt, um eine Remifentanil-Bolusdosis von 1,0, 1,5 bzw. 2,0 µg·kg-1 zu erhalten.

Zwei Anästhesisten werden an der Einleitung dieser Studie teilnehmen. Einer, der hinsichtlich der Patientengruppe oder der Sevofluran-Zielkonzentration, die die Daten aufgezeichnet hat, nicht blind ist, passt die Dosis von Sevofluran und Remifentanil an, und der andere, der blind ist, führt die Maskenbeatmung und die endotracheale Intubation durch. Den Patienten wird eine Prämedikation mit 0,2 mg Glycopyrrolat intravenös verabreicht. Es wird ein 18-Gauge-Intravenöskatheter angelegt und 0,9 % normale Kochsalzlösung infundiert. Im Operationssaal werden alle Patienten mit Elektrokardiogramm, Pulsoximetrie, nicht-invasiver Blutdruckmessung und Messung der eingeatmeten und endexspiratorischen Konzentration von Sauerstoff, Kohlendioxid und Sevofluran überwacht. Nach 3-minütiger Präoxygenierung wird die Anästhesie unter Verwendung einer Gesichtsmaske mit halbgeschlossenem Anästhesiekreislauf (Primus®, Dräger), vorgefüllt mit 8 % Sevofluran, für 10 Minuten eingeleitet. Der Frischgasfluss wird auf 6 l•min-1 eingestellt. Zunächst wird den Patienten die Möglichkeit gegeben, spontan zu atmen. Wenn jedoch das Atemzugvolumen zu klein ist, um eine ausreichende endexspiratorische Probenahme für die Messung der Exspirationsgaskonzentration zu ermöglichen, oder der endexspiratorische Kohlendioxidspiegel über 40 mmHg liegt, wird die Beatmung unterstützt. Wenn die Spontanatmung des Patienten verschwindet, wird die mechanische Beatmung mit einem Atemzugvolumen von 10 ml·kg-1 begonnen und die Atemfrequenz wird angepasst, um den Kohlendioxidspiegel am Ende der Atemzugzeit zwischen 35 mmHg und 40 mmHg aufrechtzuerhalten. Wenn der Patient das Bewusstsein verliert und der endexspiratorische Sevofluranspiegel höher als die vorgewählte Zielkonzentration ist, wird die eingeatmete Konzentration auf 0 gesetzt, bis sich die endexspiratorische Konzentration ähnlich der vorgewählten endexspiratorischen Sevofluranzielkonzentration ändert. Anschließend wird die eingeatmete Konzentration im Bereich des 1,0- bis 1,4-fachen des vorgewählten Sevofluran-Spiegels angepasst, um eine Konzentration zu finden, die die vorgewählte endexspiratorische Sevofluran-Zielkonzentration für mindestens 3 Minuten konstant halten kann. Die endexspiratorische Sevofluran-Konzentration im Steady-State wird 1 Minute lang aufrechterhalten. Auch wenn die Konzentration im Steady-State in weniger als 3 Minuten erreicht wird, wird die verbleibende Zeit zu dieser 1-Minute der Aufrechterhaltung des Steady-State hinzugerechnet. Nach Bestätigung des Steady-State wird eine Bolusdosis Remifentanil über einen intravenösen Zugang über 60 Sekunden verabreicht, um eine Steifheit der Brustwand entsprechend der vorab ausgewählten Gruppe zu verhindern. 90 Sekunden nach Ende der Remifentanil-Bolusverabreichung wird eine endotracheale Intubation unter Verwendung eines verstärkten Endotrachealtubus mit 7,5 mm (Innendurchmesser) durchgeführt. Wenn der Intubationszustand nicht gut genug ist, um eine erfolgreiche Intubation durchzuführen, wird die Anästhesie durch Erhöhung der eingeatmeten Sevofluran-Konzentration vertieft und Rocuronium 0,3 mg·kg-1 wird verwendet, um die Intubation zu erleichtern.

Die für jeden Patienten verwendete Sevoflurankonzentration wird durch die Reaktion des zuvor getesteten Patienten unter Verwendung der modifizierten Up-and-Down-Methode nach Dixon[8] bestimmt. Der erste Patient wird bei einer endexspiratorischen Sevoflurankonzentration von 2,5 % getestet, die in einer früheren Studie als Konzentration für einen akzeptablen Intubationszustand ermittelt wurde. Gemäß einem von Helbo-Hansen S. et al. beschriebenen Bewertungssystem wird der Intubationszustand bewertet. Eine erfolgreiche Intubation wird nach diesem Bewertungssystem als Intubation unter akzeptablen Intubationsbedingungen definiert. Wenn die Intubation fehlschlägt, wird die Zielkonzentration von Sevofluran um 0,5 % erhöht. Bei erfolgreicher Intubation wird sie um 0,5 % verringert.

Statistische Analysen werden mit dem Statistikpaket SPSS 20.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL) durchgeführt. Die Stichprobengröße wurde so festgelegt, dass in jeder Gruppe sieben Antwortkreuzungen erreicht wurden, um eine angemessene minimale alveoläre Sevoflurankonzentration bereitzustellen, die als Durchschnitt der Antwortkreuzungsmittelpunkte definiert ist. Ein Response-Crossover ist definiert als ein unabhängiges Paar, bei dem die Intubation fehlschlägt. Um die Regressionsmodelle zu berechnen, die die Vorhersage der effektiven Konzentration von Sevofluran für eine erfolgreiche Intubation bei 50 % (ED50) und 95 % (ED95) der Patienten ermöglichen, wird in jeder Gruppe eine logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Es werden wiederholte ANOVA-Messungen durchgeführt, um die Änderungen der hämodynamischen Daten in jeder Gruppe zu vergleichen. Ein p-Wert von weniger als 0,05 gilt als statistisch signifikant.