Concentration optimale de sévoflurane pour l'intubation en combinaison de doses cliniques de rémifentanil

Après l'approbation du comité d'examen institutionnel et le consentement éclairé écrit, les patients âgés de 18 à 30 ans présentant un statut physique I ou II de l'American Society of Anesthesiologists qui doivent subir une chirurgie oto-rhino-laryngologique élective sont inscrits à l'étude. Les critères d'exclusion sont des antécédents de maladie réactive des voies respiratoires, le tabagisme, un signe prédictif d'intubation difficile et un indice de masse corporelle ≥ 30 kg•m-2 ou ≤ 15 kg•m-2. Les patients seront répartis en 3 groupes (groupes 1.0, 1.5 et 2.0) selon un tableau de randomisation généré par ordinateur, pour recevoir respectivement une dose bolus de rémifentanil de 1,0, 1,5 ou 2,0 µg•kg-1.

Deux anesthésiologistes participeront à la procédure d'induction dans cette étude. Celui qui n'est pas en aveugle sur le groupe de patients ou la concentration cible de sévoflurane a enregistré les données, ajustera la dose de sévoflurane et de rémifentanil et l'autre qui est en aveugle effectuera la ventilation au masque et l'intubation endotrachéale. Les patients seront prémédiqués avec du glycopyrrolate 0,2 mg par voie intraveineuse. Un cathéter intraveineux de calibre 18 sera installé et une solution saline normale à 0,9 % sera perfusée. Dans la salle d'opération, tous les patients seront surveillés par électrocardiogramme, oxymétrie de pouls, mesure non invasive de la pression artérielle et mesure de la concentration inspirée et en fin d'expiration d'oxygène, de dioxyde de carbone et de sévoflurane. Après 3 min de préoxygénation, l'anesthésie est induite à l'aide d'un masque facial avec un circuit anesthésique semi-fermé (Primus®, Dräger) pré-rempli de sévoflurane 8% pendant 10 min. Le débit de gaz frais sera réglé à 6 l•min-1. Au début, les patients seront laissés respirer spontanément. Cependant, lorsque le volume courant est trop petit pour fournir un échantillonnage de fin d'expiration adéquat pour la mesure de la concentration de gaz expiratoire ou que le niveau de dioxyde de carbone en fin d'expiration est supérieur à 40 mmHg, la ventilation sera assistée. Si la ventilation spontanée du patient a disparu, la ventilation mécanique sera démarrée avec un volume courant de 10 ml•kg-1 et la fréquence respiratoire sera ajustée pour maintenir le niveau de dioxyde de carbone en fin d'expiration entre 35 mmHg et 40 mmHg. Lorsque le patient perd connaissance et que le niveau de sévoflurane en fin d'expiration est supérieur à la concentration cible présélectionnée, la concentration inspirée sera définie sur 0 jusqu'à ce que la concentration en fin d'expiration change de manière similaire à la concentration de sévoflurane en fin d'expiration cible présélectionnée. Ensuite, la concentration inspirée sera ajustée dans une plage de 1,0 à 1,4 fois le niveau de sévoflurane présélectionné pour trouver une concentration qui peut maintenir la concentration de sévoflurane de fin d'expiration cible présélectionnée stable pendant au moins 3 min. La concentration de sévoflurane en fin d'expiration à l'état d'équilibre sera maintenue pendant 1 min. Même si la concentration à l'état d'équilibre est trouvée en moins de 3 min, le temps restant viendra s'ajouter à cette 1 min de maintien à l'état d'équilibre. Après confirmation de l'état d'équilibre, une dose bolus de rémifentanil sera administrée par voie intraveineuse pendant 60 secondes pour prévenir la rigidité de la paroi thoracique selon le groupe présélectionné. 90 secondes après la fin de l'administration du bolus de rémifentanil, une intubation endotrachéale sera réalisée à l'aide d'une sonde endotrachéale renforcée de 7,5 mm (diamètre interne). Si les conditions d'intubation ne sont pas assez bonnes pour réussir l'intubation, l'anesthésie sera approfondie en augmentant la concentration de sévoflurane inspirée, et du rocuronium 0,3 mg•kg-1 sera utilisé pour faciliter l'intubation.

La concentration de sévoflurane utilisée pour chaque patient sera déterminée par la réponse du patient précédemment testé en utilisant la méthode up-and-down de Dixon modifiée[8]. Le premier patient sera testé à une concentration de sévoflurane en fin d'expiration de 2,5 %, qui a été déterminée comme une concentration pour des conditions d'intubation acceptables dans une étude précédente. Selon un système de notation décrit par Helbo-Hansen S. et al., la condition d'intubation sera notée. Une intubation réussie est définie comme une intubation dans des conditions d'intubation acceptables par ce système de notation. En cas d'échec de l'intubation, la concentration cible de sévoflurane sera augmentée de 0,5 %. Si l'intubation réussit, elle sera diminuée de 0,5 %.

Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du progiciel statistique SPSS 20.0 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). La taille de l'échantillon a été déterminée pour obtenir sept croisements de réponse dans chaque groupe afin de fournir une concentration minimale adéquate de sévoflurane alvéolaire définie comme une moyenne des points médians de croisement de réponse. Un croisement de réponse est défini comme un échec de paire indépendant au succès de l'intubation. Pour calculer les modèles de régression permettant de prédire la concentration efficace de sévoflurane pour une intubation réussie chez 50 % (DE50) et 95 % (DE95) des patients, une analyse de régression logistique sera effectuée dans chaque groupe. Des mesures répétées d'ANOVA seront effectuées pour comparer les changements de données hémodynamiques dans chaque groupe. Une valeur de p inférieure à 0,05 est considérée comme statistiquement significative.