Optimális szevoflurán koncentráció intubációhoz klinikai remifentanil dózisok kombinációjában

Az Intézményi Felülvizsgáló Testület jóváhagyása és írásos beleegyezése után az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának I. vagy II. fizikai státuszával rendelkező, elektív fül-orr-gégészeti műtéten áteső, 18–30 év közötti betegeket vonnak be a vizsgálatba. A kizárási kritériumok a kórtörténetben előforduló reaktív légúti betegségek, a dohányzás, a nehéz intubáció előrejelző jelei és a testtömegindex ≥ 30 kg•m-2 vagy ≤ 15 kg•m-2. A betegeket 3 csoportba (1.0, 1.5 és 2.0 csoport) osztják be a számítógéppel generált randomizációs táblázat alapján, hogy 1.0, 1.5 vagy 2.0 µg•kg-1 remifentanil bolus adagot kapjanak.

Ebben a tanulmányban két aneszteziológus vesz részt az indukciós eljárásban. Aki nincs vak a betegcsoportra vagy a cél szevoflurán koncentrációra vonatkozóan, az rögzítette az adatokat, módosítja a sevoflurán és a remifentanil adagját, a másik pedig, aki vak, maszkos lélegeztetést és endotracheális intubációt végez. A betegeket intravénásan 0,2 mg glikopirroláttal premedikálják. Egy 18-as méretű intravénás katétert hoznak létre, és 0,9%-os normál sóoldatot infundálnak. A műtőben minden beteget elektrokardiogrammal, pulzoximetriával, non-invazív vérnyomásméréssel, valamint az oxigén, szén-dioxid és szevoflurán belélegzett és légzés végi koncentrációjának mérésével monitoroznak. 3 perces előoxigénezés után az érzéstelenítést félig zárt érzéstelenítő körrel (Primus®, Dräger) ellátott arcmaszkkal indukálják, amelyet 10 percig 8%-os szevofluránnal töltöttek meg. A friss gáz áramlását 6 l•min-1 értékre állítják be. Eleinte a betegeket hagyják spontán lélegezni. Ha azonban a légzési térfogat túl kicsi ahhoz, hogy megfelelő dagályvégi mintavételt lehessen végezni a kilégzési gázkoncentráció méréséhez, vagy ha a légzés végi szén-dioxid szintje meghaladja a 40 Hgmm-t, a szellőztetést segítik. Ha a beteg spontán lélegeztetése megszűnik, a gépi lélegeztetést 10 ml•kg-1 légzési térfogattal kezdik meg, és a légzésszámot úgy állítják be, hogy a légzés végi szén-dioxid szintje 35 Hgmm és 40 Hgmm között maradjon. Ha a beteg elvesztette az eszméletét, és a légzés végi sevoflurán szintje magasabb, mint az előre kiválasztott célkoncentráció, a belélegzett koncentráció 0 lesz, amíg a légzés végi koncentráció az előre kiválasztott, légzés végi sevoflurán célkoncentrációhoz hasonlóan meg nem változik. Ezután a belélegzett koncentrációt az előre kiválasztott szevofluránszint 1,0-1,4-szeresére állítják be, hogy megtalálják azt a koncentrációt, amely legalább 3 percig stabilan tudja tartani az előre kiválasztott, légzés végi sevoflurán célkoncentrációt. Az állandósult állapotú sevoflurán dagályvégi koncentrációja 1 percig megmarad. Még akkor is, ha az egyensúlyi koncentrációt 3 percnél rövidebb idő alatt találják meg, a fennmaradó idő hozzáadódik ehhez az 1 perces egyensúlyi állapot fenntartásához. Az egyensúlyi állapot megerősítése után a remifentanil bolus adagját intravénás vezetéken keresztül 60 másodpercen keresztül adják be, hogy megelőzzék a mellkasfal merevségét az előre kiválasztott csoportnak megfelelően. A remifentanil bolus beadása után 90 másodperccel az endotracheális intubációt 7,5 mm-es (belső átmérőjű) megerősített endotracheális tubus segítségével hajtják végre. Ha az intubációs állapot nem elég jó a sikeres intubáció végrehajtásához, az érzéstelenítést elmélyítik az inspirált szevoflurán koncentráció növelésével, és 0,3 mg•kg-1 rokuroniumot használnak az intubáció megkönnyítésére.

Az egyes betegeknél alkalmazott szevoflurán koncentrációját a korábban tesztelt páciens válasza határozza meg a módosított Dixon-féle fel-le módszerrel[8]. Az első beteget 2,5%-os légzésvégi sevofluránkoncentrációval tesztelik, amelyet egy korábbi vizsgálatban az elfogadható intubációs állapothoz tartozó koncentrációként határoztak meg. A Helbo-Hansen S. és munkatársai által leírt pontozási rendszer szerint az intubációs állapotot pontozzák. Sikeres intubációt úgy definiálunk, mint az elfogadható intubálási feltételek mellett végzett intubációt ebben a pontozási rendszerben. Ha az intubálás sikertelen, a szevoflurán célkoncentrációja 0,5%-kal megemelkedik. Ha az intubáció sikeres, akkor 0,5%-kal csökken.

A statisztikai elemzéseket az SPSS 20.0 for Windows statisztikai csomag (SPSS Inc., Chicago, IL) segítségével végezzük. A minta méretét úgy határoztuk meg, hogy minden csoportban hét válaszkeresztezést érjünk el, hogy megfelelő minimális alveoláris szevofluránkoncentrációt biztosítsunk, amelyet a válasz keresztezési középpontjainak átlagaként határoztunk meg. A válaszkeresztezést úgy definiálják, mint egy független páros sikertelen intubációt. A regressziós modellek kiszámításához, amelyek lehetővé teszik a szevoflurán hatékony koncentrációjának előrejelzését a sikeres intubációhoz a betegek 50%-ánál (ED50) és 95%-ánál (ED95), logisztikus regressziós elemzést kell végezni minden csoportban. Az ANOVA ismételt mérését elvégezzük a hemodinamikai adatok változásainak összehasonlítására az egyes csoportokban. A 0,05-nél kisebb p-érték statisztikailag szignifikánsnak tekinthető.