Cerclaje transabdominal laparoscópico: nuevo enfoque

Bajo anestesia general, el paciente se coloca en la posición de litotomía dorsal modificada. Luego se prepara y cubre a la paciente de la manera habitual para un procedimiento abdominal y vaginal. Se inserta un espéculo vaginal en la vagina para exponer tanto el cuello uterino como el fórnix posterior. Se inserta un manipulador uterino en el útero en pacientes no embarazadas, seguido de la colocación de un catéter de Foley en la vejiga. En cuanto a la colocación del puerto, se insertan un trocar umbilical de 10 mm y dos trocares de 5 mm en los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo.

• Introducción de cinta Mersilene en la cavidad abdominal: se introduce una sutura de poliéster Mersilene no absorbible de 5 mm, con agujas romas adyacentes parcialmente enderezadas, en la cavidad abdominal a través del trocar de 5 mm. Sin embargo, aplanar la curvatura de las agujas, mientras se introduce la cinta en el abdomen, eventualmente representará un desafío durante la colocación de los puntos (las curvaturas de las agujas garantizan que la penetración del tejido se realice lejos de los vasos uterinos).

Para superar este problema, se ideó el siguiente método. Se realiza una incisión suprapúbica de un cm en el abdomen con un bisturí por debajo del peritoneo. Se empuja un portaagujas cargado con la aguja a través de la incisión hasta que se vea la punta dentro de la cavidad peritoneal. Una pinza de uno de los puertos laterales recibe la punta y la aguja se entrega con cuidado. Se tira del resto de la cinta hasta que asoma el extremo romo de la otra aguja, para ser entregada de la misma forma pero en orden inverso.

• Pasos operativos Se abre el peritoneo vesicouterino con unas tijeras y se diseca la vejiga urinaria hacia abajo desde el segmento uterino inferior para exponer los vasos uterinos anteriormente en ambos lados. Ambas agujas se pasan a través del tejido uterino inferior medial a los vasos uterinos en los lados derecho e izquierdo (de anterior a posterior) Luego, ambas agujas se pasan a través del tejido cervical restante medial a los ligamentos uterosacros hacia el fórnix vaginal posterior (a la derecha y lados izquierdos) guiados por iluminación laparoscópica. Cuando los extremos romos de las agujas perforan la bóveda vaginal, el ayudante las tira a través del fórnix vaginal posterior. Después de recortar ambas agujas, la cinta Mersilene se ata firmemente detrás del segmento intravaginal del cuello uterino con cinco nudos y se cortan los extremos de los puntos. Luego se reaproxima el peritoneo vesicouterino sobre el cerclaje laparoscópico con una sutura continua de Monocryl (00) que se ata intracorpóreamente.