Reevaluación del bloqueo neuromuscular temprano sistémico (ROSE)
23 de julio de 2019 actualizado por: Boyd Taylor Thompson, Massachusetts General Hospital
Este estudio evalúa si administrar un bloqueador neuromuscular (relajante del músculo esquelético) a un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda mejorará la supervivencia.
La mitad de los pacientes recibirán un bloqueador neuromuscular durante dos días y en la otra mitad se desaconsejará el uso de bloqueadores neuromusculares.
Descripción general del estudio
Estado
Terminado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
OBJETIVO PRIMARIO:
Evaluar la eficacia y la seguridad del bloqueo neuromuscular precoz en la reducción de la mortalidad y la morbilidad en pacientes con SDRA moderado-grave, en comparación con un grupo control sin bloqueo neuromuscular precoz (BNM) habitual.
HIPÓTESIS PRIMARIA:
El bloqueo neuromuscular precoz mejorará la mortalidad antes del alta domiciliaria antes del día 90, en pacientes con SDRA moderado-grave.
El ensayo acumulará un máximo de 1408 pacientes. Los pacientes serán reclutados de los departamentos de emergencia, unidades de cuidados intensivos y otras áreas de cuidados agudos de los Centros Clínicos de la Red PETAL y asignados al azar al activo (NMB) o control. La estrategia general es evaluar, dar consentimiento e inscribir de manera temprana a todos los pacientes elegibles recientemente intubados, con enfermedades agudas o posoperatorios en cada sitio, utilizando oximetría de pulso obtenida clínicamente y gases sanguíneos.
Al prevenir la espiración activa y/o la asincronía del ventilador del paciente, el bloqueo neuromuscular puede crear una distribución más homogénea de las presiones de las vías respiratorias y los volúmenes corrientes, lo que previene el barotrauma/volutrauma y el "atelectrauma", lo que da como resultado menos lesiones pulmonares inducidas por el ventilador.
Tipo de estudio
Intervencionista
Inscripción (Actual)
1008
Fase
- Fase 3
Contactos y Ubicaciones
Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.
Ubicaciones de estudio
-
-
California
-
Fresno, California, Estados Unidos, 93701
- UCSF Fresno
-
Los Angeles, California, Estados Unidos, 90095
- Ronald Reagan UCLA Medical Center
-
Sacramento, California, Estados Unidos, 95817
- UC Davis Medical Center
-
San Francisco, California, Estados Unidos, 94143
- UCSF Medical Center
-
Stanford, California, Estados Unidos, 94305
- Stanford University Hospital
-
-
Colorado
-
Aurora, Colorado, Estados Unidos, 80045
- University of Colorado Hospital
-
Aurora, Colorado, Estados Unidos, 80045
- Medical Center of Aurora
-
Denver, Colorado, Estados Unidos, 80204
- Denver Health Medical Center
-
Englewood, Colorado, Estados Unidos, 80113
- Swedish Medical Center
-
-
Indiana
-
Indianapolis, Indiana, Estados Unidos, 46220
- Indiana University Methodist Hospital
-
-
Louisiana
-
New Orleans, Louisiana, Estados Unidos, 70112
- University Medical Center
-
-
Maine
-
Portland, Maine, Estados Unidos, 04102
- Maine Medical Center
-
-
Massachusetts
-
Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02215
- Beth Israel Deaconess Medical Center
-
Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02115
- Brigham and Women's Hospital
-
Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02114
- Massachusetts General Hospital
-
Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02111
- Tufts Medical Center
-
Springfield, Massachusetts, Estados Unidos, 01199
- Baystate Medical Center
-
Worcester, Massachusetts, Estados Unidos, 01608
- St. Vincent's Hospital
-
-
Michigan
-
Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos, 48109
- University of Michigan Medical Center
-
Detroit, Michigan, Estados Unidos, 48025
- Henry Ford Medical Center
-
-
Mississippi
-
Jackson, Mississippi, Estados Unidos, 39216
- University of Mississippi Medical Center
-
-
New York
-
Bronx, New York, Estados Unidos, 10467
- Montefiore Medical Center
-
New York, New York, Estados Unidos, 10029
- Mt. Sinai Hospital
-
-
North Carolina
-
Greensboro, North Carolina, Estados Unidos, 27403
- Wesley Long Hospital
-
Winston-Salem, North Carolina, Estados Unidos, 27157
- Wake Forest Baptist Medical Center
-
-
Ohio
-
Akron, Ohio, Estados Unidos, 44304
- Summa Akron City Hospital
-
Cincinnati, Ohio, Estados Unidos, 45219
- University of Cincinnati Medical Center
-
Cleveland, Ohio, Estados Unidos, 44195
- Cleveland Clinic Foundation
-
Columbus, Ohio, Estados Unidos, 43210
- Ohio State University Wexner Medical Center
-
-
Oregon
-
Portland, Oregon, Estados Unidos, 97239
- Oregon Health and Science University
-
-
Pennsylvania
-
Hershey, Pennsylvania, Estados Unidos, 17033
- Penn State Hershey Medical Center
-
Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos, 15261
- UPMC Presbyterian/Mercy/Shadyside
-
-
Tennessee
-
Nashville, Tennessee, Estados Unidos, 37221
- Vanderbilt University Medical Center
-
-
Utah
-
Murray, Utah, Estados Unidos, 84107
- Intermountain Medical Center
-
Ogden, Utah, Estados Unidos, 84403
- McKay-Dee Hospital
-
Provo, Utah, Estados Unidos, 84604
- Utah Valley Regional Medical Center
-
Salt Lake City, Utah, Estados Unidos, 84143
- LDS Hospital
-
Salt Lake City, Utah, Estados Unidos, 84132
- University Hospital
-
-
Virginia
-
Charlottesville, Virginia, Estados Unidos, 22903
- University or Virginia Health System
-
Richmond, Virginia, Estados Unidos, 23298
- VCU Medical Center
-
-
Washington
-
Seattle, Washington, Estados Unidos, 98104
- Harborview Medical Center
-
Seattle, Washington, Estados Unidos, 98122
- Swedish Hospital First Hill
-
Seattle, Washington, Estados Unidos, 98104
- University of Washington Medical Center
-
Seattle, Washington, Estados Unidos, 98122
- Swedish Hospital Cherry Hill
-
-
Criterios de participación
Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
18 años y mayores (Adulto, Adulto Mayor)
Acepta Voluntarios Saludables
No
Géneros elegibles para el estudio
Todos
Descripción
Criterios de inclusión
- Edad > 18 años
Presencia de todas las condiciones siguientes durante < 48 horas:
i. PaO2/FiO2 < 150 con PEEP >/= 8 cm H2O O, si la ABG no está disponible, relación SaO2/FiO2 equivalente a PaO2/FiO2 < 150 con PEEP >/= 8 cm H2O y una relación SaO2/FiO2 confirmatoria eso es nuevamente equivalente 1-6 horas más tarde
ii. Opacidades bilaterales que no se explican completamente por derrames, colapso lobular/pulmonar o nódulos.
iii. Insuficiencia respiratoria no explicada completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos; necesitan una evaluación objetiva (p. ej., ecocardiografía) para excluir el edema hidrostático si no hay ningún factor de riesgo presente.
Los pacientes deben inscribirse dentro de las 48 horas posteriores al cumplimiento de los criterios de inclusión.
Criterio de exclusión:
- Falta de consentimiento informado
- Bloqueo neuromuscular continuo en el momento de la inscripción
- embarazo conocido
- Actualmente recibiendo terapia ECMO
- Insuficiencia respiratoria crónica definida como PaCO2 > 60 mm Hg en el ámbito ambulatorio
- Ventilación mecánica domiciliaria (ventilación no invasiva o mediante traqueotomía) excepto CPAP/BIPAP utilizada únicamente para trastornos respiratorios del sueño
- Peso corporal real superior a 1 kg por centímetro de altura
- Enfermedad hepática crónica grave definida como una puntuación de Child-Pugh de 12-15 (Apéndice A2)
- Trasplante de médula ósea en el último año
- Duración esperada de la ventilación mecánica de < 48 horas
- Decisión de suspender el tratamiento de soporte vital; excepto en aquellos pacientes comprometidos con soporte completo excepto reanimación cardiopulmonar si ocurre un paro cardíaco real
- Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas; si se brindó RCP, evalúe el estado moribundo mayor a 6 de la conclusión de la RCP
- Hemorragia alveolar difusa por vasculitis
- Quemaduras > 70% de la superficie corporal total
- Falta de voluntad para utilizar el protocolo de ventilación de 6 ml/kg IBW de ARDS Network
- Hipersensibilidad previa o reacción anafiláctica al cisatracurio
- Condiciones neuromusculares que pueden potenciar el bloqueo neuromuscular y/o alterar la ventilación espontánea (Apéndice A2)
- Afecciones neurológicas en tratamiento por hipertensión intracraneal
- Inscripción en un ensayo intervencionista de ARDS con impacto directo en el bloqueo neuromuscular y PEEP
- >120 horas de ventilación mecánica
- P/F < 200 mmHg en el momento de la aleatorización (si está disponible)
Plan de estudios
Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
|---|---|
|
Comparador activo: Bloqueo Neuromuscular Precoz (BNM)
Los pacientes recibirán besilato de cisatracurio durante las primeras 48 horas del ensayo.
|
Los pacientes aleatorizados al brazo de bloqueo neuromuscular temprano recibirán un bolo de besilato de cisatracurio de 15 mg, seguido de una infusión continua de 37,5 mg/hora durante 48 horas.
Los pacientes aleatorizados al brazo de control no recibirán ningún bloqueo neuromuscular especificado en el protocolo.
Otros nombres:
|
|
Sin intervención: Control: Sin NMB temprano de rutina
Se desaconsejará el uso de NMB que no sean de estudio.
|
¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
|
Mortalidad hospitalaria al día 90
Periodo de tiempo: 90 días después de la aleatorización
|
El porcentaje de sujetos vivos en el día 90 del estudio.
Los sujetos dados de alta antes del día 90 se contaron como vivos el día 90.
|
90 días después de la aleatorización
|
Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
|
Media de días sin ventilador hasta el día 28
Periodo de tiempo: 28 días después de la aleatorización
|
Los días sin ventilador se definen como 28 días menos la duración de la ventilación mecánica hasta el día 28.
A los participantes que no sobreviven al día 28 se les asigna cero días sin ventilador.
|
28 días después de la aleatorización
|
|
Media de días libres de insuficiencia orgánica hasta el día 28
Periodo de tiempo: 28 días después de la aleatorización
|
Se utilizó SOFA (Evaluación de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis) para determinar los criterios para un día libre de insuficiencia orgánica. Las puntuaciones se basaron en cuatro de las seis categorías de órganos SOFA: coagulación, hígado, cardiovascular y renal. Cada categoría se puntuó de 0 a 4; Siendo 0 el funcionamiento normal y 4 el más anormal. Un paciente se consideró libre de fallas en cada día vivo con puntajes SOFA por debajo de 2 para los cuatro sistemas de órganos. Ref: Vincent, J.L., et al., La puntuación SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) para describir la disfunción/falla de órganos. En nombre del Grupo de Trabajo sobre Problemas Relacionados con la Sepsis de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos. Medicina de Cuidados Intensivos, 1996. 22(7): pág. 707-10. |
28 días después de la aleatorización
|
|
Días libres de UCI al día 28
Periodo de tiempo: 28 días después de la aleatorización
|
Los días libres en la UCI se definen como el número de días entre la aleatorización y el día 28 en que el paciente está en la UCI (cualquier parte del día).
|
28 días después de la aleatorización
|
|
Promedio de días sin hospitalización a días 28
Periodo de tiempo: 28 días después de la aleatorización
|
Los días sin hospitalización son los días con vida posteriores al alta hospitalaria hasta el día 28.
A los pacientes que fallecen el día 28 o antes se les asignan cero días sin hospitalización.
|
28 días después de la aleatorización
|
|
Actividades de la vida diaria de Katz (ADL)/Escala instrumental de actividades de la vida diaria de Lawton (IADL)
Periodo de tiempo: 3 meses después de la aleatorización
|
Evalúa si el individuo puede vivir de forma independiente y evalúa una variedad de actividades funcionales comunes, desde caminar e ir al baño hasta administrar el dinero y cocinar.
Los datos son estimaciones agrupadas de la encuesta de pacientes y la encuesta de representantes.
La puntuación total se califica de 0 a 10 (MCID=1; 1 punto=1 AVD); una puntuación más alta indica tener más dificultades en las actividades diarias.
|
3 meses después de la aleatorización
|
|
EuroQol (EQ-5D-5L): Calidad de vida relacionada con la salud
Periodo de tiempo: 3 meses después de la aleatorización
|
Utilizando una escala estandarizada, ¿las razones de salud limitan la capacidad de la persona para disfrutar de su vida?
Se utilizaron estimaciones agrupadas de la encuesta de pacientes y la encuesta de proxy.
El índice de utilidad se calculó a partir de una tabla de búsqueda de acuerdo con los perfiles de respuesta EQ-5D-5L; el índice de utilidad varía de -0,11 a 1,00 (las puntuaciones más altas son mejores; 1,00 es una salud perfecta), la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) es 0,07
|
3 meses después de la aleatorización
|
|
PTSS-14: puntuaciones de síntomas similares al estrés postraumático >/= 45
Periodo de tiempo: 6 meses después de la aleatorización
|
¿El paciente presenta síntomas de ansiedad y estrés por su estancia en la UCI?
PTSS-14 solo se pregunta en el mes 6 y el mes 12 en la encuesta de pacientes; la puntuación total se califica de 14 a 98 y una puntuación más alta indica que tiene más síntomas relacionados con el síndrome de estrés postraumático.
Se informaron los participantes con puntajes mayores o iguales a 45.
|
6 meses después de la aleatorización
|
|
MoCA-Blind: Evaluación cognitiva de Montreal
Periodo de tiempo: 3 meses después de la aleatorización
|
¿Con qué claridad puede el paciente pensar y recordar cosas?
MoCA-Blind solo se pregunta en la encuesta del paciente; la puntuación total se califica de 0 a 30 y una puntuación más alta indica un mejor rendimiento cognitivo.
Rango normal: 26 o más.
|
3 meses después de la aleatorización
|
|
Actividades de la vida diaria de Katz (ADL)/Escala instrumental de actividades de la vida diaria de Lawton (IADL)
Periodo de tiempo: 6 meses después de la aleatorización
|
Evalúa si el individuo puede vivir de forma independiente y evalúa una variedad de actividades funcionales comunes, desde caminar e ir al baño hasta administrar el dinero y cocinar.
Los datos son estimaciones agrupadas de la encuesta de pacientes y la encuesta de representantes.
La puntuación total se califica de 0 a 10 (MCID=1; 1 punto=1 AVD); una puntuación más alta indica tener más dificultades en las actividades diarias.
|
6 meses después de la aleatorización
|
|
Actividades de la vida diaria de Katz (ADL)/Escala instrumental de actividades de la vida diaria de Lawton (IADL)
Periodo de tiempo: 12 meses después de la aleatorización
|
Evalúa si el individuo puede vivir de forma independiente y evalúa una variedad de actividades funcionales comunes, desde caminar e ir al baño hasta administrar el dinero y cocinar.
Los datos son estimaciones agrupadas de la encuesta de pacientes y la encuesta de representantes.
La puntuación total se califica de 0 a 10 (MCID=1; 1 punto=1 AVD); una puntuación más alta indica tener más dificultades en las actividades diarias.
|
12 meses después de la aleatorización
|
|
EuroQol (EQ-5D-5L): Calidad de vida relacionada con la salud
Periodo de tiempo: 6 meses después de la aleatorización
|
Utilizando una escala estandarizada, ¿las razones de salud limitan la capacidad de la persona para disfrutar de su vida?
Se utilizaron estimaciones agrupadas de la encuesta de pacientes y la encuesta de proxy.
El índice de utilidad se calculó a partir de una tabla de búsqueda de acuerdo con los perfiles de respuesta EQ-5D-5L; el índice de utilidad varía de -0,11 a 1,00 (las puntuaciones más altas son mejores; 1,00 es una salud perfecta), la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) es 0,07
|
6 meses después de la aleatorización
|
|
EuroQol (EQ-5D-5L): Calidad de vida relacionada con la salud
Periodo de tiempo: 12 meses después de la aleatorización
|
Utilizando una escala estandarizada, ¿las razones de salud limitan la capacidad de la persona para disfrutar de su vida?
Se utilizaron estimaciones agrupadas de la encuesta de pacientes y la encuesta de proxy.
El índice de utilidad se calculó a partir de una tabla de búsqueda de acuerdo con los perfiles de respuesta EQ-5D-5L; el índice de utilidad varía de -0,11 a 1,00 (las puntuaciones más altas son mejores; 1,00 es una salud perfecta), la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) es 0,07
|
12 meses después de la aleatorización
|
|
MoCA-Blind: Evaluación cognitiva de Montreal
Periodo de tiempo: 6 meses después de la aleatorización
|
¿Con qué claridad puede el paciente pensar y recordar cosas? MoCA-Blind solo se pregunta en la encuesta del paciente; la puntuación total se califica de 0 a 30 y una puntuación más alta indica un mejor rendimiento cognitivo. Rango normal: 26 o más. |
6 meses después de la aleatorización
|
|
MoCA-Blind: Evaluación cognitiva de Montreal
Periodo de tiempo: 12 meses después de la aleatorización
|
¿Con qué claridad puede el paciente pensar y recordar cosas? MoCA-Blind solo se pregunta en la encuesta del paciente; la puntuación total se califica de 0 a 30 y una puntuación más alta indica un mejor rendimiento cognitivo. Rango normal: 26 o más. |
12 meses después de la aleatorización
|
|
PTSS-14: puntuaciones de síntomas similares al estrés postraumático >/= 45
Periodo de tiempo: 12 meses después de la aleatorización
|
¿El paciente presenta síntomas de ansiedad y estrés por su estancia en la UCI?
PTSS-14 solo se pregunta en el mes 6 y el mes 12 en la encuesta de pacientes; la puntuación total se califica de 14 a 98 y una puntuación más alta indica que tiene más síntomas relacionados con el síndrome de estrés postraumático.
Se informaron los participantes con puntajes mayores o iguales a 45.
|
12 meses después de la aleatorización
|
Colaboradores e Investigadores
Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: David A. Schoenfeld, PhD, Massachusetts General Hospital
Publicaciones y enlaces útiles
La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.
Publicaciones Generales
- National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network; Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna TJ, Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus DC. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):1997-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1901686. Epub 2019 May 19.
- Sjoding MW, Schoenfeld DA, Brown SM, Hough CL, Yealy DM, Moss M, Angus DC, Iwashyna TJ; NHLBI Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury (PETAL) Network. Power Calculations to Select Instruments for Clinical Trial Secondary Endpoints. A Case Study of Instrument Selection for Post-Traumatic Stress Symptoms in Subjects with Acute Respiratory Distress Syndrome. Ann Am Thorac Soc. 2017 Jan;14(1):110-117. doi: 10.1513/AnnalsATS.201608-585OC.
- Huang DT, Angus DC, Moss M, Thompson BT, Ferguson ND, Ginde A, Gong MN, Gundel S, Hayden DL, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna TJ, Liu KD, Talmor DS, Yealy DM; Reevaluation of Systemic Early Neuromuscular Blockade Protocol Committee and the National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Network Investigators. Design and Rationale of the Reevaluation of Systemic Early Neuromuscular Blockade Trial for Acute Respiratory Distress Syndrome. Ann Am Thorac Soc. 2017 Jan;14(1):124-133. doi: 10.1513/AnnalsATS.201608-629OT.
Enlaces Útiles
Fechas de registro del estudio
Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
4 de enero de 2016
Finalización primaria (Actual)
3 de julio de 2018
Finalización del estudio (Actual)
4 de abril de 2019
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
24 de julio de 2015
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
24 de julio de 2015
Publicado por primera vez (Estimar)
27 de julio de 2015
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
13 de agosto de 2019
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
23 de julio de 2019
Última verificación
1 de julio de 2019
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
- Enfermedades de las vías respiratorias
- Trastornos de la respiración
- Enfermedades pulmonares
- Infantil, Recién Nacido, Enfermedades
- Lesión pulmonar
- Infantil, Prematuro, Enfermedades
- Síndrome de Dificultad Respiratoria
- Síndrome de Dificultad Respiratoria, Recién Nacido
- Lesión pulmonar aguda
- Efectos fisiológicos de las drogas
- Agentes del sistema nervioso periférico
- Agentes neuromusculares
- Agentes bloqueantes neuromusculares
- Cisatracurio
Otros números de identificación del estudio
- PETAL01ROSE
- 1U01HL123009-01 (Subvención/contrato del NIH de EE. UU.)
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
SÍ
Descripción del plan IPD
Los datos se recopilarán electrónicamente y se almacenarán en el Centro de Coordinación Clínica en MGH.
Una base de datos anónima de todos los datos estará disponible para su uso 3 años después de la publicación principal.
Se puede acceder a los datos en ese punto a través del depósito de datos NHLBI BioLINCC.
Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .