Complicaciones metabólicas posteriores a la ruptura del tendón de Aquiles: un estudio de cohorte

Introducción Este estudio evaluará el efecto sobre el metabolismo de la glucosa, los lípidos y los huesos después de procedimientos ortopédicos conservadores en pacientes que sufrieron una rotura aguda del tendón de Aquiles. El período de rehabilitación sedentaria que sigue a estos procedimientos puede tener un impacto negativo en las vías metabólicas de la glucosa, los lípidos y los huesos, mientras que se supone que el período de rehabilitación más activo físicamente instituido 8 semanas después de la lesión impone efectos metabólicos positivos.

Un ensayo clínico en curso, Tratamiento no quirúrgico de la ruptura aguda del tendón de Aquiles: movilización temprana controlada en comparación con la inmovilización, ClinicalTrials.gov Identificador: NCT02015364 ya está abordando como criterios de valoración primarios la puntuación total de rotura del tendón de Aquiles y la puntuación de validación informada por el paciente desarrollada para evaluar los síntomas y la actividad física después del tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles. El presente estudio es una enmienda/extensión de ese ensayo clínico en curso.

Una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) con mediciones frecuentes de glucosa, insulina, péptido C y ácidos grasos libres en plasma puede proporcionar información detallada sobre la sensibilidad a la insulina, la tolerancia a la glucosa, la función de las células beta, la lipólisis y la oxidación de lípidos, así como el aclaramiento metabólico de la insulina. (11-13).

Los escáneres DXA modernos exhiben un alto rendimiento y sensibilidad para distinguir pequeños cambios en la DMO. También se han puesto a disposición recientemente marcadores sensibles de cambios en el metabolismo óseo. En particular, se han sugerido dos marcadores de recambio de masa ósea (BTM) para controlar la resorción ósea (CTX, telopéptidos reticulados carboxi-terminales de colágeno tipo 1) y la formación ósea (P1NP, propéptido amino-terminal del procolágeno tipo 1(14), pero también se sugiere la osteocalcina (OC) como marcador de formación ósea. Los escáneres DXA se han validado recientemente para medir la adiposidad visceral, que está fuertemente asociada con la sensibilidad a la insulina(15). Una exploración DXA expone al individuo a una radiación de rayos X equivalente a solo un día de radiación de fondo, lo que hace que esta modalidad de exploración sea mucho menos dañina en términos de dosis de radiación en comparación con las tomografías computarizadas tradicionales (una radiación 100 veces menor).

Los marcadores tradicionales de inflamación de bajo grado (LGI) incluyen TNFa e IL6 y hsCRP. Nuevos marcadores prometedores incluyen suPAR en plasma y orina y orosomucoide en orina. Se ha demostrado que suPAR predice ECV en individuos en reposo de la comunidad no diabéticos(16). El orosomucoide en orina es un fuerte predictor de eventos importantes en la diabetes tipo 2 y podría ser un marcador temprano de alteración metabólica de la glucosa(17). Las partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y especialmente aquellas con un tamaño de partícula bajo son aterogénicas(18). Por lo tanto, los niveles elevados de marcadores LGI y marcadores inmunes, incluidas las partículas pequeñas de LDL, exhiben un cóctel herogénico particular. Un estilo de vida sedentario se asocia con un aumento de estos marcadores de LGI, alteración de la respuesta inmune y dislipidemia.

En el contexto actual, queremos investigar el supuesto impacto negativo sobre la glucosa, los lípidos y el metabolismo óseo durante un período de restricción del ejercicio secundario a la inmovilización posterior a la ruptura del tendón de Aquiles. También queremos estudiar a estos pacientes durante su rehabilitación física activa (en la semana 8 - 52), para establecer si logran mejorar las alteraciones metabólicas que sufrieron durante el período post-lesión temprano, durante el cual se prescriben fuertes limitaciones en la actividad física. (semana 0 - 8).

Perspectiva Este estudio establecerá si los efectos bien conocidos sobre el metabolismo de la glucosa, los lípidos y los huesos de un estilo de vida sedentario se pueden observar ya después de 8 semanas de abstinencia casi total de la actividad física en individuos no diabéticos, que sufrieron una ruptura aguda del tendón de Aquiles. Por lo tanto, agregaremos conocimiento a los hallazgos anteriores después del reposo estricto en cama en individuos sanos sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos y el recambio óseo. Desde una perspectiva clínica, es importante examinar hasta qué punto los individuos se deterioran en varias vías metabólicas para comprender mejor la fisiopatología detrás de estos defectos tanto en individuos sanos como en pacientes que se someten a reposo en cama o a una reducción equivalente de la actividad física como parte de su tratamiento. rehabilitación.

Hipótesis La implementación de un estilo de vida sedentario con casi ninguna actividad física en individuos no diabéticos sometidos a tratamiento no quirúrgico de rotura aguda del tendón de Aquiles durante 8 semanas

• Alterar la sensibilidad a la insulina y la eficacia de la glucosa.
• disminuir el índice de disposición
• disminución compensatoria del aclaramiento de insulina
• disminuir la oxidación de lípidos
• aumentar el tejido adiposo visceral
• aumentar el número de partículas de lipoproteínas de baja densidad y disminuir el tamaño de las partículas
• aumentar la respuesta inmune e inflamatoria de bajo grado medida en plasma y orina
• inducir la pérdida ósea en la cadera medida por la DMO
• aumentar la resorción ósea y disminuir la formación ósea según lo medido por marcadores de recambio óseo seleccionados.

Durante la siguiente rehabilitación física activa desde la semana 8 hasta la semana 52, se cree que el impacto negativo propuesto anteriormente sobre el metabolismo de la glucosa, los lípidos y los huesos se revierte, al menos en parte.

Se supone que el efecto positivo relativo sobre el rendimiento metabólico está asociado con la duración desde la inmovilización hasta la movilización completa, que se controlará mediante el uso de herramientas validadas.

Diseño del estudio Cincuenta personas no diabéticas de 18 a 70 años de edad que deben someterse a un tratamiento no quirúrgico de la ruptura aguda del tendón de Aquiles y que están incluidas en el ensayo clínico aleatorizado: Tratamiento no quirúrgico de la ruptura aguda del tendón de Aquiles: Movilización temprana controlada en comparación con Inmovilización, ClinicalTrials.gov Identificador: NCT02015364 en el departamento de ortopedia, Hospital Hvidovre son reclutados como casos para este estudio. Ese estudio examina el efecto sobre las medidas de resultado funcionales de la movilización temprana controlada del tobillo desde el comienzo de la semana 3 después de la lesión versus la inmovilización completa durante las primeras 8 semanas posteriores a la lesión. A ambos grupos se les permite cargar todo el peso desde el comienzo de la semana 3 y se espera que el nivel de actividad física sea el mismo en los dos grupos. Como tal régimen de aleatorización es poco probable que influya en el metabolismo.

El presente estudio incluye 50 casos, que se examinan inmediatamente después de la lesión (< 2 semanas) (línea de base), 8 semanas (6 a 10 semanas) después de la lesión y 52 semanas (40 a 64 semanas) después de la lesión, respectivamente.

Exploraciones Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con ingestión de 75 g de glucosa durante un máximo de 3 min desde el inicio (0 min). Se extraerá plasma para glucosa, insulina, péptido C, NEFA en el tiempo -10, -5, -1, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 150, 180, 240 mín. Esta prueba se realizará por la mañana a partir de las 8 am aproximadamente. Las pruebas se realizan después de un ayuno nocturno de al menos 10 horas.

El individuo traerá orina de la mañana para la medición de suPAR, creatinina, albúmina y orosomucoide.

Antes de la OGTT, el individuo habrá extraído sangre para medir HbA1c, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, Na, K, creatinina, HgB, PCR, leucocitos, ALAT, fosfatasa alcalina, Ca++, vitamina D, TSH, albúmina y amilasa. También se extraerá sangre para BTM y plasma suPAR, IL6, TNFa y hsCRP. Finalmente, se extraerá sangre para el perfil de densidad de lípidos y el tamaño de partículas de lípidos antes de la OGTT.

Se medirá el peso corporal y la altura y la circunferencia de la cintura y la cadera. La DXA de la columna lumbar y de la cadera, incluida la grasa abdominal visceral y subcutánea, se realiza en un escáner Hologic Discovery mediante el uso de un software actualizado. La DXA se realizará aproximadamente a las 12 h.

La adquisición del metabolismo de la glucosa y los lípidos se realizará mediante el uso de MinModel y NEFA MinModel como se describe (11;12). Todas las muestras de sangre y orina se destruirán después del análisis. Sin embargo, se establecerá un biobanco de investigación ya que el período de tiempo desde la mayoría de las muestras de sangre y orina hasta el análisis excede 1 semana. Este estudio almacenará todas las muestras de orina y sangre en un congelador hasta que todos los sujetos de los casos y los controles hayan terminado los exámenes. La duración de este periodo será como máximo de 2 años desde la última visita del último paciente. Por lo tanto, el biobanco de investigación se establecerá solo para almacenamiento.

Las muestras de orina y sangre serán destruidas después de su análisis en los hospitales de Hvidovre y Glostrup. Todos los resultados del análisis serán anónimos y algunos se enviarán al extranjero a nuestro investigador Prof. Raymond Boston en EE. UU., quien realizará cálculos estadísticos a partir de los datos del análisis. El permiso para el establecimiento de un biobanco de investigación se obtiene de la Agencia Danesa de Protección de Datos.

Las mediciones de la actividad física se obtienen del ensayo en curso de los investigadores primarios "Tratamiento no quirúrgico de la ruptura aguda del tendón de Aquiles: movilización temprana controlada en comparación con la inmovilización".

Estadísticas Diez días de reposo en cama en 13 individuos jóvenes sanos mostró un 20% (P<0.05) disminución significativa de la sensibilidad a la insulina y un 50% (P<0,05) reducción de la oxidación de lípidos(2). Treinta y un días de reposo en cama en 8 mujeres sanas se asoció significativamente con la pérdida ósea en la cadera total (2,07%, P<0,001)(7).

El presente estudio no implica reposo estricto en cama, pero muestra un período de seguimiento sedentario más prolongado en comparación con los estudios anteriores e incluye también un mayor número de participantes. Durante las 8 semanas iniciales de inmovilización estrictamente sedentaria después de la lesión del tendón de Aquiles, sugerimos que los pacientes disminuyan su sensibilidad a la insulina en al menos un 20 %, la estimación de la DE del punto final es del 20 %. Por lo tanto, usando las estadísticas MIREDIF (Douglas Altman, Practical statistics for Medical research, Chapman & Hall, 1999), podemos calcular que una población de 22 pacientes generará una potencia >90% a un nivel de significación P<0.05 para investigar ese punto final primario . De manera similar, la DE sobre la oxidación de lípidos es del 30 % y la estimación es que el cambio durante el período sedentario es de al menos el 30 %, por lo que para n = 22 pacientes el poder será > 90 %. Finalmente, el cambio en la DMO es probablemente del 1 % y la DE es del 1 %, por lo que n = 22 pacientes proporcionarán un poder estadístico de al menos el 90 %. Durante el período de restitución física, estimamos una reversión total del déficit en puntos finales durante el período sedentario, es decir, un cálculo similar sobre el poder es válido durante el período de restitución.

Los participantes en el presente estudio están incluidos en el ensayo clínico aleatorizado: Tratamiento no quirúrgico de la ruptura aguda del tendón de Aquiles: Movilización temprana controlada en comparación con la inmovilización. Es poco probable que el régimen de aleatorización influya en el metabolismo; sin embargo, se considerará como una variable en los análisis estadísticos de los criterios de valoración.

Cuestiones éticas El estudio se adhiere a la Ley danesa sobre el procesamiento de datos personales y la Ley danesa sobre salud y la convención de ensayos clínicos de Helsinki II. Todos los participantes son informados sobre el propósito del estudio y todas las cuestiones éticas y se obtiene un consentimiento por escrito antes de participar. En cualquier momento, los participantes pueden retirar su aceptación de participación en el estudio. También se accederá a los datos personales relacionados con las relaciones demográficas, como el género y la edad, para garantizar que los sujetos del caso cumplan con los criterios de inclusión y para uso estadístico. Para realizar evaluaciones sobre la participación en el estudio, el investigador principal también obtendrá acceso a datos relevantes de los archivos médicos de los pacientes sobre enfermedades o condiciones que el sujeto del caso pueda informar.

La cantidad de sangre extraída durante las 52 semanas de participación en el estudio es inferior a 500 ml, que es la cantidad estándar de sangre extraída en una sola donación de sangre de un donante de sangre. El uso de cánulas intravenosas puede causar irritación o infección de la vena o del sitio de inserción. Todos los procedimientos se realizarán como se describe en SOP.

La radiación de rayos X de DXA durante el período de estudio equivale a 3 días de radiación de fondo en Dinamarca y esta cantidad de radiación es 30 veces menor que la de una tomografía computarizada estándar del abdomen. En otras palabras, la dosis de radiación es tan baja que no es posible calcular el riesgo.