Lesiones mínimas del esófago detectadas por el sistema de mejora óptica™ asociado a los endoscopios HD de aumento óptico

Sharma et al. describió en detalle los cambios de los capilares intrapapilares observados con la inflamación por reflujo. En la mucosa esofágica normal, todos los vasos submucosos están conectados a la red vascular arborescente. Los capilares intrapapilares surgen de la cuarta rama de los vasos arborescentes hacia las papilas epiteliales y forman bucles simples llamados IPCL. Se ha demostrado que los IPCL se dilatan y alargan junto con un aumento en el número y la densidad de los vasos arborescentes en el cáncer de la mucosa. Estos cambios son similares a los observados en la inflamación.

Inscripción estimada: 100 pacientes (grupo NERD: 50 pacientes y grupo control: 50 pacientes)

Diseño del estudio: Se trata de un estudio transversal observacional y analítico, de base poblacional, con recolección prospectiva de casos, no aleatorizado y simple ciego, realizado en un Centro Académico Terciario.

Diseño del estudio

• Asignación: no aleatoria, ciego simple
• Clasificación de punto final: eficacia
• Modelo de Intervención: No intervencionista
• Propósito principal: Diagnóstico

Sede: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), Centro Terciario Académico OmniHospital. Incluiremos pacientes desde septiembre de 2015 hasta noviembre de 2015. Los pacientes serán reclutados de la unidad de gastroenterología (IECED). El protocolo del estudio y el formulario de consentimiento han sido aprobados por el IRB y se llevarán a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki. Los pacientes firmarán un consentimiento informado y contestarán un cuestionario que incluye datos constitucionales (sexo, edad, peso (Kg), talla (m), IMC (Kg/m2), enfermedades crónicas, medicación y principal síntoma de reflujo).

Criterios de selección, inclusión y exclusión de la población: La selección de los pacientes se realizó tras el siguiente análisis. A todos los pacientes que presentaron síntomas de reflujo (ardor de estómago y regurgitación) y 8 o más puntos en la versión en español del cuestionario ERGE validado por Zavala-González et al., se les realizó una videoendoscopia superior utilizando inicialmente luz blanca de alta definición y luego cromoendoscopia virtual (I-Scan ™) en los tres algoritmos de imagen diferentes. Luego de realizar una endoscopia superior completa y llegar a la línea Z, se evaluó todo el esófago (esófago superior, medio e inferior). Si tenían algún signo de reflujo como esofagitis ulcerosa, estenosis esofágica, esófago de Barrett o algún signo erosivo según la clasificación de Los Ángeles (Grado A a D), se clasificaban como pacientes con ERGE y se los excluía del protocolo. Las endoscopias fueron realizadas por los mismos tres endoscopistas que llevarán a cabo el estudio.

Si el esófago era normal y no se apreciaban cambios con estas dos técnicas, se consideraban pacientes con ERNE y se les realizaba pH-impedanciometría como estudio estándar de oro, para el diagnóstico de enfermedad por reflujo. Se consideró diagnóstico de ERGE cuando hubo más de 73 episodios de reflujo en 24 horas o tiempo de exposición al ácido (TEA) anormal con ph <4 medido en más del 4,2% del tiempo en 24 horas.

Después de esta fase, los investigadores pudieron discriminar a los pacientes que tenían una pH-impedanciometría normal y sin enfermedad por reflujo de los pacientes reales con NERD con enfermedad por reflujo demostrada por una pH-impedanciometría positiva con síntomas y sin lesión.

Se seleccionaron dos grupos. Uno fue el grupo de control e incluyó pacientes que aceptaron ser parte del estudio y de los que tenemos certeza de que no tienen ERGE (síntomas de reflujo pero endoscopia digestiva alta negativa con luz blanca de alta definición o I-Scan y Ph-impedanciometría negativa). El otro grupo incluye pacientes con NERD con síntomas de reflujo, una Ph-Impedanciometry positiva pero una endoscopia digestiva alta negativa con luz blanca de alta definición o I-Scan.

Encuesta: Se utilizará la versión en español de la encuesta Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire, validada en México por Zavala-González et al., pero en población ecuatoriana.

1. ¿Con qué frecuencia tuvo una sensación de ardor detrás del esternón (acidez estomacal)?
2. ¿Con qué frecuencia el contenido del estómago (líquido o comida) se movía hacia arriba, hacia la garganta o la boca (regurgitación)?
3. ¿Con qué frecuencia tuvo dolor en el centro de la parte superior del estómago?
4. ¿Con qué frecuencia tuvo náuseas?
5. ¿Con qué frecuencia tuvo dificultad para dormir bien por la acidez estomacal y/o la regurgitación?
6. ¿Con qué frecuencia tomó medicamentos adicionales para la acidez estomacal y/o la regurgitación, aparte de los que le indicó el médico (como Tums, Rolaids y Maalox)?

Técnica endoscópica: Todos los pacientes incluidos en el protocolo (grupo NERD y grupo control) serán estudiados mediante endoscopia digestiva alta con endoscopios Magniview™ y procesador EPK-i7010 (OE system™).

La técnica implica el uso de un capuchón de goma distal (OE-A58) en la punta del endoscopio (EG-2990Zi). Después de llegar a la línea Z, se evaluarán de la misma manera los cuatro cuadrantes de los tres niveles del esófago (esófago superior, medio e inferior). La copa entrará en contacto con la mucosa esofágica y se instilará agua. Inicialmente, solo se utilizará el sistema OE™ (modo 1) Si no hay evidencia de cambios mínimos, la ampliación óptica se implementará mediante las acciones de un botón en el visor Magniview. Finalmente, el OE system™ estará apagado y solo el Magniview™ se utilizará con luz blanca.

Todos los cambios observados se registrarán (mediante video e imágenes) en la fase específica del estudio (OE system™ solo, OE system™ con Magniview™ o Magniview™ solo). Finalmente, se tomarán biopsias en ambos grupos (una de cada nivel de esófago al azar y una biopsia dirigida a cualquier lesión). Las endoscopias serán realizadas por tres endoscopistas ciegos a la selección del grupo y entrenados en esta nueva tecnología (todos ellos con más de 10 procedimientos).

Los cambios mínimos en la mucosa se evaluarán como Sharma et al. clasificación:

1. IPCL (número, dilatación y tortuosidad). La dilatación de IPCL se reconocerá como un cambio en el patrón caracterizado por un mayor tamaño o calibre de IPCL individuales. La tortuosidad se define por la presencia de sacacorchos o la naturaleza retorcida de los IPCL individuales.
2. Presencia de microerosiones (roturas mucosas definitivas no visibles en la endoscopia estándar).
3. Vascularidad en la unión escamocolumnar.
4. Presencia de isla columnar en el esófago distal.
5. Patrón de cresta-vellosidad por debajo de la unión escamocolumnar caracterizado por la presencia de crestas uniformes alineadas longitudinalmente que alternan con un patrón de vellosidades.

Concordancia interobservador e intraobservador: Se presentará un conjunto de datos que contiene imágenes de los tres niveles del esófago en las tres fases del estudio (OE system™ solo, OE system™ con Magniview™ o Magniview™ solo) a tres endoscopistas ciegos, quienes confirmarán o no los hallazgos. La reproducibilidad interobservador e intraobservador se medirá en función de la comparación de imágenes fijas entre los tres investigadores. Para evaluar la concordancia intraobservador cada investigador evaluará las imágenes tres veces y se compararán las respuestas. Para evaluar la concordancia interobservador se compararán todas las respuestas entre los tres investigadores.

Análisis estadístico: Las características basales como edad, género, índice de masa corporal, síntomas se compararán entre el grupo de casos y controles usando Chi-cuadrado o Test de Fisher para variable categórica, y para variables continuas, usaremos el Test de Mann-Whitney. La eficacia del diagnóstico se medirá por sensibilidad, especificidad y precisión. Todo el análisis estadístico se realizará utilizando el paquete de software SPSS v.22.

Limitaciones

• Solo participarán en el estudio pacientes con síntomas típicos de reflujo (acidez estomacal o regurgitación).
• El protocolo se realizará en un único centro.