Eficacia del tratamiento osteopático en el dolor abdominal funcional en niños y adolescentes

Aunque la enfermedad funcional o estructural puede ser identificada por los médicos y, a veces, curada con tecnología médica, los síntomas no estructurales o funcionales, aquellos sin una causa orgánica identificada y asociados con una alta tasa de respuesta al placebo, son todavía enigmáticos y menos susceptibles de explicación o tratamiento eficaz.

Considerados muchas veces como no patológicos, existen factores fisiológicos y socioculturales, nociceptivos, psíquicos que amplían la percepción de estos síntomas que se viven como graves, problemáticos y amenazantes con la consecuente repercusión en las actividades cotidianas. Aunque representa la causa de consulta más frecuente en la especialidad de Gastroenterología Pediátrica, actualmente no existe una terapia farmacológica que haya demostrado su eficacia.

En estos casos, se pueden realizar estudios de diagnóstico innecesarios para encontrar una causa orgánica, lo que resulta en un aumento de los costos de atención médica y posiblemente en una atención inadecuada del paciente. Este tipo de creencias y comportamientos pueden deslegitimar la DFG y el sufrimiento de estos pacientes.

Hay estudios que dicen que el 35% de los pacientes que padecen el síndrome del intestino irritable (sin causa orgánica pero si efecto orgánico) utilizan terapias complementarias, pero a falta de ensayos clínicos, se enfatiza la necesidad de más estudios controlados que aconsejen y/o orientar al paciente desde la comunidad médica hacia cuál de estas terapias podría ser más adecuada.

Según el Consejo General de Osteopatía (UK) y la Alianza Internacional de Osteopatía (OIA), la Osteopatía es una profesión de la salud que se dedica al diagnóstico, tratamiento y prevención de problemas del aparato locomotor y sus efectos sobre el sistema nervioso y la salud global. Se basa en la teoría de que el bienestar depende de una buena relación entre el esqueleto, los músculos, los ligamentos y el tejido conjuntivo. La falta de esta buena relación puede derivar en síntomas y problemas musculoesqueléticos pero también viscerales. La salud es vista como un proceso complejo que involucra todas las partes y sistemas del cuerpo. Las técnicas de palpación se utilizan para diagnosticar disfunciones y la manipulación física se utiliza para mejorar el funcionamiento de las articulaciones, relajar la tensión muscular, promover la inervación y el suministro de sangre a los tejidos y ayudar a los mecanismos de curación del cuerpo.

Existen estudios en el campo de la Osteopatía que evalúan la eficacia de este abordaje en diferentes disfunciones y enfermedades intestinales. Da Silva et al demostraron la utilidad de aumentar la presión del esfínter esofágico inferior en el abordaje osteopático en pacientes con reflujo gastroesofágico. Attali et al sugirieron que la osteopatía visceral mejora la hinchazón y la sensibilidad rectal a corto y largo plazo en pacientes con síndrome del intestino irritable. Florance et al informaron mejoras en la calidad de vida y la mejora sintomática en pacientes con colon irritable con un estudio piloto y Piche et al mostraron una reducción de la gravedad de los síntomas asociados con el intestino irritable en pacientes con enfermedad de Crohn en remisión. El efecto positivo del tratamiento osteopático en el manejo de los síntomas causados ​​por el síndrome del intestino irritable se confirmó en un par de revisiones sistemáticas publicadas recientemente.

Sin embargo, todos estos estudios se realizaron con pacientes adultos. A nivel pediátrico, la mayor parte de la literatura se centra en el cólico infantil. La referencia más destacable es la revisión Cochrane de 2012 en la que se evalúan varias terapias manipulativas en el. Una de las debilidades identificadas en esta revisión es que los padres encargados de objetivar las mejoras no fueron cegados. Este defecto se corrige en un estudio posterior en el campo de la quiropráctica. También se ha estudiado la eficacia del tratamiento osteopático del cólico infantil pero siempre con muestras pequeñas o fallos metodológicos. Un ejemplo es el estudio de Hayden et al. Silva et al que demuestra que el uso de fisioterapia (ejercicios musculares, respiración y masaje abdominal) es eficaz en el estreñimiento crónico pediátrico con defecación cada vez más frecuente.

La evidencia científica sobre la efectividad del tratamiento osteopático en trastornos digestivos tanto en adultos como en pacientes pediátricos es limitada y restringida. Al mismo tiempo, no existen estudios en el ámbito pediátrico sobre el abordaje mediante terapia manual en los trastornos funcionales dolorosos abdominales.

OBJETIVOS

• Objetivo principal: Evaluar la eficacia del tratamiento osteopático como complemento del tratamiento médico estándar para reducir el dolor abdominal funcional infantil.
• Objetivos secundarios: Evaluar la influencia del tratamiento osteopático en niños y adolescentes con dolor abdominal funcional relacionado con el absentismo laboral, el número de visitas a urgencias, la calidad de vida y la necesidad de medicación de rescate. Se registraron los posibles efectos adversos.

MÉTODOS

1. Diseño: Ensayo clínico controlado simple ciego

2. Sitio donde se realiza el estudio:

   Los participantes serán reclutados en los siguientes servicios pediátricos donde se realice la intervención médica:

   Hospital del Mar de Barcelona Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona Los participantes del grupo experimental (tratamiento médico estándar + tratamiento osteopático) serán derivados a la Clínica d'Osteopatía de Barcelona para la realización del tratamiento osteopático.

3. Muestra:

   Se está reclutando una muestra de conveniencia que incluye no más de 30 pacientes por grupo de estudio (n = 60). Al tratarse de un estudio exploratorio, los investigadores no procedieron a realizar ningún cálculo del tamaño de la muestra.

4. Criterio de elegibilidad:

   Criterios de inclusión: La muestra está formada por pacientes en edad escolar (6-16 años) diagnosticados de dolor abdominal funcional (Functional Abdominal Pain-Related Disorders) según los criterios diagnósticos de trastornos funcionales gastrointestinales guía ROME III.

   Criterios de exclusión: Pacientes con diagnóstico de enfermedad digestiva, pacientes que tengan o estén recibiendo ayudas médicas y pacientes que no estén cursando tratamientos físicos.

5. Aleatorización:

Se trata de un estudio comparativo de dos intervenciones cuasi-experimentales (tratamiento estándar vs tratamiento estándar + Osteopatía). La asignación de los pacientes en cada grupo se realizará (previa obtención del consentimiento informado) a través de un sistema de aleatorización más un sistema de emparejamiento. Los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad serán aleatorizados para recibir una u otra intervención en primera instancia.

Esta asignación a los grupos de estudio será marcada e inducirá el emparejamiento ("matching") a un nuevo sujeto de estudio que reúna las mismas características que el aleatorizado previamente. Para ello, durante la adjudicación aleatoria se registrarán 3 características específicas de los sujetos:

1. edad (de 6 años a 10 años y de 11 a 16 años)
2. sexo
3. tipo de dolor abdominal funcional y severidad (ROME III). Cuando un nuevo paciente con las mismas características previamente pacientes aleatorizados a un grupo de estudio, se le asignará emparejado para formar otro grupo de estudio sin pasar nuevamente por un proceso de aleatorización.

Con este diseño los investigadores pretenden equilibrar los grupos de estudio dado que los investigadores tendrán una muestra pequeña y con una inclusión pragmática.

f) Enmascaramiento: Este será un ensayo simple ciego donde solo el evaluador estará cegado. Las características de la intervención estudiada no es posible enmascarar ni al terapeuta ni al paciente.

g) Intervenciones:

• Tratamiento médico estándar: se debe descartar causa orgánica mediante exámenes complementarios, según la sintomatología de cada paciente. Posteriormente se aplicará el tratamiento farmacológico estándar adecuado para cada tipo de dolor abdominal funcional:
• Dispepsia funcional: inhibidor de la bomba de protones omeprazol 1 mg/kg/día vo
• Migraña abdominal -Tratamiento: sumatriptán 50 mg VO
• Dolor abdominal funcional: antiespasmódicos

• Colon irritable: metilcelulosa + antiespasmódicos

  * Hay pocos estudios para definir el tratamiento estándar preciso del dolor abdominal funcional

• Descripción del tratamiento osteopático (TMO) recogiendo los ítems del informe de la guía de intervenciones más ordenado. El TMO es una intervención 100% manual aplicada individualmente con contacto directo entre terapeuta y paciente. Para este estudio se fijan 5 sesiones con un intervalo quincenal entre sesiones y una duración entre 45 y 60' cada una (total 2 meses de tratamiento).

Tanto en la primera visita como en otras exploraciones físicas previas al tratamiento consistentes en:

i. Palpación del cuadrante abdominal ii. Valoración del tono de excursión y del diafragma respiratorio y pélvico iii. Pruebas de palpación y movilidad de la columna (especialmente segmentos torácicos altos y lumbares) iv. Prueba de escucha en base de cráneo y craneo sacro siguiendo el modelo de William G. Sutherland.

La exploración se realiza para detectar la presencia de disfunción somática (DS). El término SD forma parte de la terminología osteopática y se define como “alteraciones en la función de los componentes relacionados con el sistema somático: estructuras esqueléticas, elementos articulares y miofasciales y vasculares, neurales y linfáticos”.

Los resultados de la exploración determinarán el tratamiento que se adaptará a cada caso particular pero dentro del marco y técnicas siguientes:

• Ver la descripción completa de las técnicas Glosario de Terminología Osteopática, 2011.

  1. Técnicas indirectas para trabajar el diafragma abdominal y pélvico Objetivo: Trabajar la influencia en la distribución de presiones en las cavidades corporales (especialmente abdominales) y consecuentemente en las vísceras contenidas en ellas, el adecuado aporte arterial y drenaje venoso y linfático.

• Modelos osteopáticos para justificar este abordaje y otras referencias relacionadas. 2. Técnicas funcionales para disfunciones viscerales Objetivo: técnicas de relajación visceral. Escucha y tratamiento de la motilidad visceral mediante técnicas funcionales aplicadas directamente sobre las vísceras y sus tejidos de soporte
• Modelos osteopáticos para justificar este abordaje y otras referencias relacionadas. 3. Técnicas Directas (articulatorias) y/o indirectas de disfunciones de columna 4. Tratamiento por abordaje craneo sacro de disfunciones y cráneo Objetivo: Trabajar la inervación autonómica visceral (simpática y parasimpática) a los diferentes órganos digestivos con el fin de mejorar la vascularización y función.

¿Quién realizará la intervención?:

Un único osteópata (DM) realizará todas las intervenciones para evitar en la medida de lo posible sesgos entre diferentes terapeutas. DM es Fisioterapeuta y Osteópata con más de 10 años de experiencia clínica tanto en adultos como en pacientes pediátricos. Está especializada en Osteopatía pediátrica mediante formación de posgrado.

Estrategias para asegurar la adherencia al tratamiento y co-intervenciones como recordatorio telefónico de visitas programadas para tratamiento osteopático. Se tendrá especial cuidado para evitar co-intervenciones. Para ello, los participantes al inicio del estudio fueron debidamente informados a través de un párrafo especial en el consentimiento informado. h) Resultados:

• Resultado principal: Dolor Medido por una escala analógica visual. Se utiliza una versión con pictogramas más apropiados para pacientes pediátricos. Las mediciones se tomarán al inicio (mediciones iniciales) a las 4, 8 semanas (la duración de las intervenciones) y 6 meses después del estudio

• Resultados secundarios:

  • Absentismo escolar: un registro de absentismo escolar durante los 6 meses del estudio de seguimiento
  • Número de visitas a urgencias: registro de visitas a urgencias durante los 6 meses de seguimiento del estudio
  • Calidad de vida: Los pacientes llenarán el formulario Kidscreen calidad de vida en su traducción al español (al inicio y al final del estudio)
  • Calendario de síntomas: Los pacientes tienen que rellenar un calendario de síntomas de 6 meses de estudio de seguimiento con las siguientes variables: días de inicio del dolor, intensidad del dolor, localización del dolor, factores desencadenantes, síntomas asociados y necesidad de tomar medicación de rescate.
  • Efectos adversos: un registro de los efectos adversos que pueden ocurrir durante el estudio