Braquiterapia de próstata hemi-ablativa (HAPpy)

Este es un estudio piloto en etapa IIS para evaluar la viabilidad de realizar un ensayo multicéntrico más grande. El estudio HAPpy es un estudio de desarrollo prospectivo que ofrece braquiterapia LDR hemi ablativa a 34 hombres con adenocarcinoma de próstata localizado de riesgo bajo o intermedio comprobado histológicamente que afecta un solo lóbulo de la próstata. Los datos obtenidos de estos 34 pacientes se compararán con pacientes emparejados de una cohorte retrospectiva de pacientes con braquiterapia de glándula completa tratados en la misma institución. Imágenes de DCE (gadolinio)) y biopsia de plantilla transperineal (TTB). Solo se tratarán los lóbulos con enfermedad (mitad izquierda o derecha de la glándula) siempre que el lado contralateral esté libre de enfermedad. Se realizará un seguimiento de los pacientes durante dos años después del tratamiento, momento en el que se confirmarán los resultados del control de la enfermedad con una mp-MRI y una TTB adicionales.

La terapia focal para el cáncer de próstata es una idea nueva y se considera un tratamiento experimental que debe evaluarse en ensayos clínicos cuidadosamente realizados. En lugar de investigar la terapia focal en un sentido estricto donde solo se tratan las áreas conocidas de la enfermedad, se debe adoptar un enfoque más conservador hasta que se pueda obtener más información sobre los resultados de cambiar las técnicas de tratamiento. La terapia focal hemiablativa se considera un tratamiento de bajo riesgo y las investigaciones sobre el rendimiento de la técnica deberían proporcionar una vía para futuras investigaciones de metodologías menos conservadoras. La terapia focal hemi-ablativa trata la mitad de la glándula prostática con un margen de tratamiento, tratando efectivamente al menos el 50% de toda la glándula con una dosis prescrita. En teoría, esto debería disminuir los efectos secundarios asociados con el tratamiento radical mientras se mantiene el control de la enfermedad. Este tipo de tratamiento solo es adecuado para pacientes con enfermedad unilateral.

Se estableció un grupo internacional de expertos para llegar a un consenso sobre cómo diseñar y llevar a cabo un programa de braquiterapia focal LDR para ensayos clínicos. Los hallazgos del grupo fueron publicados por Langley et al y un estudio de modelado dosimétrico por Al Qaisieh et al.

La braquiterapia de hemiglándula focal se administrará por medio de una adaptación de la misma técnica de planificación en tiempo real (denominada braquiterapia 4D) utilizada para administrar braquiterapia de próstata LDR de glándula completa. Las fuentes de yodo 125 trenzado se implantan en la periferia de la glándula prostática y las fuentes de yodo 125 sueltas se implantan dentro del volumen central de la glándula. Debido a que toda la planificación y la dosimetría se realizan en tiempo real, la física de radioterapia podrá adherirse a los estrictos protocolos de planificación necesarios para este estudio.

Planificación del tratamiento: para el tratamiento estándar de toda la glándula, toda la glándula prostática se delinea para formar el Volumen objetivo de planificación (PVP) y el V100 se planifica de modo que cubra todo el PTV más un margen de 0,5 cm. Para los tratamientos focales hemi-ablativos, la próstata se dividirá por la mitad y se delineará un nuevo HTV (llamado HemiTreatment Volume) en el lado de la próstata que se determine que tiene una enfermedad clínicamente significativa. Se considera un margen de tratamiento de 0,5 cm alrededor del HTV, que es similar cuando se planifica el tratamiento de toda la glándula. De esta forma, >95% de los HTV están destinados a recibir el 100% de la dosis prescrita (V100). El V150 está situado en forma de semiherradura para evitar que la uretra reciba altas dosis de radiación.

Los parámetros de dosis para los órganos críticos son los siguientes:-

HEMI PRÓSTATA:

Prescripción Dosis 145 Gy V100 = >95 % V150 = 50-60 % D90 = 140 - 160 Gy

URETRA:

V150 <15%

RECTO:

D0.1cc <200 Gy

El diseño del ensayo sigue las recomendaciones publicadas por Balliol Collaboration bajo el modelo Idea, Desarrollo, Exploración, Evaluación, Seguimiento a largo plazo (IDEAL) para un estudio quirúrgico.

Recopilación de datos y estadísticas

1. Tamaño de la muestra: estudio piloto No hay resultados publicados disponibles y esta técnica no se ha probado para determinar su eficacia en el control de enfermedades y los resultados de calidad de vida. Como tal, es necesario un estudio preliminar para determinar la eficacia y la viabilidad antes de que se pueda realizar un gran ensayo multicéntrico en el que se pueda reclutar un número significativo de pacientes para un análisis estadístico apropiado.

   El sitio de prueba actualmente trata a ~300 pacientes por año para braquiterapia de glándula completa. De estos 300 pacientes, ~25% presentan enfermedad unilateral de riesgo bajo e intermedio. El reclutamiento será durante 18 meses, en cuyo tiempo 100 pacientes deberían ser elegibles para el ensayo HAPpy. Anticipamos una tasa de abandono del 25 % después de los resultados de la biopsia de mp-MRI y mapeo de próstata con plantilla (TPM) y otro 25 % de abandono debido a la negativa a participar. Esto significa que aproximadamente 50 pacientes deberían estar disponibles para el reclutamiento en el estudio durante un período de 18 meses. Para evaluar una disminución de los datos de efectos secundarios (basados ​​en la calidad de vida [QoL]) de al menos un 10 %, se requerirán 34 pacientes para el estudio. Se trata de comparar dos grupos independientes (grupo hemi prospectivo versus grupo de glándula completa retrospectivo) cuando se usa α = 5 %, β = 10 % y σ = 20 %.

2. Recolección de datos El principal coordinador de la investigación es un administrador de datos calificado y con experiencia. Los datos se recopilarán tanto en papel como en formato electrónico y se almacenarán en un solo lugar y se realizarán copias de seguridad dos veces en dos servidores diferentes. Los datos se conservarán de acuerdo con la Ley de Protección de Datos de 1998 y se pseudoanonimizarán según sea necesario. Cada participante recibirá un número de estudio y este se utilizará en todos sus registros de estudio. El número de paciente será conocido por el investigador principal, el coordinador de investigación y el radiólogo de investigación o la enfermera asignada al estudio. Los datos se mantendrán de forma segura en las oficinas de investigación con acceso únicamente a las personas nombradas del grupo de estudio. Los registros en papel se conservarán durante un mínimo de 10 años después de la finalización del estudio. Se designará un radiógrafo o una enfermera de investigación en el momento del comienzo del ensayo para garantizar que los cuestionarios de calidad de vida (QOL) se completen en cada visita de seguimiento según lo requiera el protocolo del ensayo. El radiógrafo o enfermero de investigación también es responsable de garantizar que cada paciente en el ensayo tenga las citas apropiadas establecidas para cada tratamiento, exploración (mp-MRI, biopsia) y visita de seguimiento y que la información necesaria se recopile en cada visita bajo el protocolo. Toda la información de las visitas a la clínica, incluidos los cuestionarios, las exploraciones, los resultados de las biopsias y los análisis de sangre, se mantendrán en los registros del estudio.

3. Análisis Treinta y cuatro pacientes serán examinados en el ensayo HAPpy y con este pequeño número de muestra, el análisis no paramétrico de los datos será el más adecuado. Los pacientes serán emparejados o emparejados de acuerdo con el estadio y la patología del tumor, la edad y las puntuaciones iniciales. Se realizarán la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de Wilcoxon, así como pruebas de normalidad (si corresponde) de los datos para determinar si existen diferencias en los grupos de prueba. Se realizará un análisis de varianza si los datos son apropiados para usar de esta manera.

   Datos que se recopilarán:- IPSS + Cuestionario de CdV = Puntuaciones numéricas, puntos temporales IIEF-5 Cuestionario de CdV = Puntuaciones numéricas, puntos temporales EORTC-QLQ-PR25 Cuestionario de síntomas intestinales = Puntuaciones numéricas, puntos temporales Valores de dosimetría para PTV y HTV = Numérico V100, V150, D90 = Numérico Dosis en la uretra (V150) = Numérico Dosis en el recto (D0.1cc) = Numérico Revisión patológica de biopsias (todas) Informe estándar, cualitativo, clasificado mm de núcleo invadido = Numérico % de biopsia núcleo invadido = Numérico Antígeno prostático específico (PSA) = Numérico, puntos de tiempo EN2 = Numérico, puntos de tiempo Puntaje de Gleason = Numérico Estadificación = Informe estándar, cualitativo, clasificado

   Los resultados se informarán como estimaciones con intervalos de confianza del 95% utilizando métodos apropiados según el tipo de datos. Para los resultados informados por el paciente con mediciones iniciales disponibles, se realizará una comparación con los valores iniciales mediante análisis pareados. Se utilizará la regresión logística para investigar las asociaciones con posibles factores de riesgo de falla histológica, considerando PSA y EN2, puntaje de Gleason, compromiso de la longitud del núcleo del cáncer (mm y %), número y % de biopsias positivas para cualquier cáncer en TTB, estadio y grupo de riesgo . La sensibilidad y la especificidad (con intervalos de confianza del 95 %) se calcularán considerando el uso de umbrales y cinética estándar del PSA para identificar el cáncer clínicamente significativo. Las puntuaciones de los cuestionarios de calidad de vida se utilizarán en un análisis de regresión transversal y longitudinal multivariable que compare los grupos de tratamiento.

   Se realizará evaluación dosimétrica al PTV, HTV y estructuras (uretra, recto, vejiga) (planificación ultrasónica en tiempo real y TAC postoperatorio). La dosimetría se correlacionará con la información de calidad de vida y los resultados del control de enfermedades.

   Los resultados del TTB se compararán con las exploraciones mp-MRI para evaluar la eficacia del uso de mp-MRI para el diagnóstico de enfermedades. El modelado de enfermedades en tres dimensiones se puede realizar si se puede encontrar un físico adecuado para realizar dicho análisis.

   La evaluación de EN2 y PSA a lo largo del tiempo se examinará mediante un análisis de regresión y se comparará entre los dos brazos del ensayo.

   Los resultados de la biopsia y la RM-mp a los 2 años (resultados del control de la enfermedad) se compararán con los datos de la biopsia y la RM-mp previas al tratamiento y se correlacionarán con la información y la dosimetría de la CdV.

   Treinta y cuatro pacientes serán examinados en el ensayo HAPpy y con este pequeño número de muestra, el análisis no paramétrico de los datos será el más adecuado. Los pacientes serán emparejados o emparejados de acuerdo con el estadio y la patología del tumor, la edad y las puntuaciones iniciales. La prueba U de Mann-Whitney, la prueba de Wilcoxon, así como las pruebas de normalidad (si corresponde) de los datos se realizarán en los datos para determinar si hay diferencias en los grupos de prueba. Se realizará un análisis de varianza si los datos son apropiados para usar de esta manera.

4. Informe de resultados Los datos se analizarán y enviarán a revistas revisadas por pares para su publicación como manuscritos completos. Los resúmenes de las conferencias también se enviarán para presentaciones orales o de póster. Se realizará un análisis intermedio a los 12 meses utilizando datos histológicos y de imágenes una vez que se disponga de suficientes datos.

La recopilación de datos y el informe de los resultados seguirán las pautas descritas en CONSORT y STROBE para ensayos clínicos.