Efectos sobre la microcirculación de IgGAM en pacientes con shock séptico/séptico grave.

La sepsis es un conjunto complejo de signos y síntomas causados ​​por el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) a una infección. La mortalidad relacionada con la sepsis es directamente proporcional a la gravedad de la disfunción orgánica, pudiendo llegar hasta el 80% en caso de shock séptico.

Debido a la respuesta proinflamatoria a este insulto, los tejidos pueden dañarse lejos del sitio primario de infección. Al mismo tiempo que las citocinas proinflamatorias, el sistema inmunitario produce mediadores antiinflamatorios como la IL-10, que ejercen una respuesta antagonista compensatoria. El desequilibrio hacia el antiinflamatorio puede conducir a la "inmunoparálisis" que socava las defensas del organismo contra la infección.

Los anticuerpos juegan un papel crucial en la lucha contra las infecciones; los niveles bajos de anticuerpos protectores están directamente relacionados con el peor resultado. En consideración a eso, las inmunoglobulinas polivalentes (Ig) representan un potencial apoyo terapéutico para la modulación de la respuesta inmune y de la inflamación en sepsis y shock séptico.

Contienen un amplio espectro de anticuerpos dirigidos contra una gran variedad de antígenos bacterianos (las tres clases que normalmente se encuentran en el plasma humano: IgG e IgM e IgGAM conjugados).

Además de la actividad de anticuerpos y la neutralización de antígenos, los beneficios de Ig pueden incluir: inactivación de toxinas bacterianas (endotoxinas y exotoxinas); mayor aclaramiento de lipopolisacárido; estimulación de los leucocitos y su actividad bactericida a través del mecanismo de opsonización; reducción de la actividad de la vía clásica del complemento; modulación de la producción de citocinas por células mononucleares sanguíneas; Actividad sinérgica con antibióticos.

El metanálisis de los principales estudios producidos hasta el momento ha demostrado que el soporte de Ig, en particular los enriquecidos con IgM, se asocia con una mejor supervivencia de los pacientes con sepsis grave; estos son resultados prometedores pero la calidad de los estudios aún no permite tener evidencia fuerte a favor de su uso.

Las inmunoglobulinas enriquecidas con IgM (IgGAM) demostraron ser las más efectivas y actualmente se encuentran en el formulario y son utilizables en caso de infecciones graves (Pentaglobin ®). Sin embargo, no se recetan con frecuencia y no existen pautas para determinar cómo y cuándo usarlos.

Los datos clínicos no publicados sugieren un efecto beneficioso incluso a nivel microvascular mediante la aplicación del método de espectroscopia de infrarrojo cercano con pruebas de oclusión vascular a nivel de la eminencia tenar de la mano.

La disfunción microcirculatoria (daño endotelial y glucocáliz, aumento de la permeabilidad y edema tisular, adhesión de leucocitos, agente procoagulante, reducción de la deformabilidad de los glóbulos rojos) es un aspecto crucial en la patogenia de la disfunción orgánica inducida por sepsis, lo que resulta en hipoperfusión e hipoxia tisular. . Las anomalías persistentes de la perfusión microvascular se han asociado con un resultado desfavorable en pacientes con shock séptico.

En consideración a eso, una terapia que pueda demostrar actuar sobre la microcirculación al restaurar la perfusión tisular representaría un enfoque fisiopatológico prometedor para el paciente en shock séptico.

Material y Métodos Este es un ensayo controlado aleatorizado prospectivo de fase II doble ciego. Incluirá a los pacientes ingresados ​​en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario "Ospedali Riuniti" de Ancona, después de no más de 24 horas desde el desarrollo de sepsis grave o shock séptico (diagnóstico según los criterios establecidos por la Conferencia de Consenso de 2001).

Pacientes menores de 18 años, gestantes, pacientes con sepsis severa/shock séptico de más de 24 horas, insuficiencia renal crónica, estado terminal con expectativa de vida menor a 24 horas, contraindicaciones al tratamiento con IgGAM, falta de consentimiento informado. ser excluido.

Cuando se presenten los criterios de inclusión y no exista ningún criterio de exclusión para este ensayo, el paciente tomará el consentimiento informado por escrito.

El investigador recopilará datos demográficos y clínicos (edad, peso, sexo, enfermedades agudas y crónicas presentes en el momento de la inclusión, GCS, APACHE II, SAPS II, gases en sangre arterial, puntaje SOFA, datos de laboratorio como Hb, WBC, hepático y función renal, azúcar en sangre, procalcitonina) Los pacientes serán aleatorizados en dos grupos (tratados y controles): los pacientes en el grupo de los tratados serán sometidos a una infusión de conjugado de IgGAM (Pentaglobin®) a dosis de 250 mg/kg IV (5 mL /kg) por día (tasa de 0,4 mL/kg/h), durante 72 horas. Los controles recibirán la misma cantidad de solución fisiológica de NaCl (0,9%) que el placebo. Ni el paciente ni el personal de enfermería ni el médico tendrán conocimiento del grupo y del tratamiento aplicado (ensayo doble ciego). Las soluciones de IgGAM o NaCl al 0,9% las proporciona la farmacia del hospital en bolsas similares.

Todos los pacientes de los dos grupos recibirán la terapia óptima para sus condiciones, de acuerdo con las buenas prácticas clínicas médicas (BPF), con terapia antibiótica adecuada, terapia vasoactiva y de infusión. Todos los tratamientos, excepto Pentaglobina/placebo, no se modificarán y estarán en a criterio del médico a cargo del paciente. Al momento de la inclusión se recabarán los siguientes datos: sexo, edad, parámetros antropométricos, diagnóstico de ingreso en UCI, infección conocida o sospechada, resultados de exámenes microbiológicos. Antes de iniciar la terapia (T0), después de 24 horas (T24) y al final de la terapia con IgGAM conjugada, la microcirculación sublingual se evaluará mediante "Imágenes de campo oscuro de incidentes (imágenes médicas, Cytocam, IDF Braedius, Ámsterdam, Países Bajos) y tejidos". oxigenación mediante el uso de la "técnica de espectroscopia de infrarrojo cercano" (NIRS, InSpectra ™ Model 650; Hutchinson Technology Inc., Hutchinson, MN, EE. UU.). Ambas técnicas son de uso común en nuestra práctica clínica e incluyen el marcado CE.

Al mismo tiempo, se recopilarán la temperatura de los puntos y los parámetros hemodinámicos (presión arterial media y frecuencia cardíaca; índice cardíaco, volumen telediastólico global, agua pulmonar extravascular cuando se controle), junto con datos de laboratorio y gases en sangre arterial y venosa, diuresis y agua. saldo, CSG. Se indican los tratamientos concomitantes. Se registrarán los datos sobre la duración de la estancia hospitalaria en cuidados intensivos y el resultado.

El tamaño de la muestra se ha evaluado en base al objetivo principal del estudio, basado en un PVD significativamente mayor en el grupo de pacientes tratados con IgGAM en comparación con los controles a las 72 horas de iniciado el tratamiento. Suponiendo una diferencia media entre los dos grupos a las 72 h de 4 mm/mm2 con una DE de 3, nueve pacientes por grupo serían suficientes con un error α de 0,05 y una potencia del 80 %. En total se incluirán 20 pacientes (10 por grupo) Todos los datos serán recogidos de forma anónima, atribuyéndose a cada paciente seleccionado únicamente un código alfanumérico, en una base de datos electrónica (protegida con contraseña), respetando la privacidad y confidencialidad de los datos.