Biomarcadores de imagen en la espondiloartritis asociada a la enfermedad de Crohn (MaRCH-on)

IMÁGENES Y EspA ASOCIADAS A CROHN: La enfermedad de Crohn (EC) es el tipo más común de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Afecta a aproximadamente 0,7 millones de pacientes en los Estados Unidos y es responsable de 0,2 millones de hospitalizaciones cada año.1 Aunque el tracto gastrointestinal es el sitio principal de la inflamación, la artritis inflamatoria (tanto periférica como axial) puede afectar entre el 12,8 y el 23 % de los pacientes con enfermedad de Crohn2,3, y se ha informado que la SpA axial sola afecta entre el 6,7 % y el 18 % de la enfermedad de Crohn. pacientes.4 Sin embargo, en 2 estudios recientes5,6, se informó que la sacroilitis radiológica estaba presente en el 27% y el 52% en pacientes con EII. Los cambios de inflamación en la resonancia magnética preceden a la sacroilitis radiológica por años, pero no está claro cuándo ocurre esto. La presencia de daño en la radiografía en pacientes asintomáticos puede sugerir que la SpA axial asociada a la enfermedad de Crohn podría estar infradiagnosticada. Dado que la SpA asociada a la enfermedad de Crohn a menudo afecta a pacientes más jóvenes, el tratamiento insuficiente o los diagnósticos perdidos podrían tener un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud (HR-QoL) y la discapacidad durante los años de mayor salario y crianza de los hijos.7

"Espondiloartritis axial no radiográfica" es un término que se utiliza para describir a los pacientes con SpA sintomática que no tienen hallazgos en las radiografías simples. Estos pacientes pueden tener síntomas idénticos a aquellos con evidencia radiográfica de pérdida de cartílago y erosiones, y la terapia anti-TNF (anti-Tumor Necrosis Factor) ha demostrado ser efectiva en aquellos con SpA no radiográfica.8 Estos pacientes son un subgrupo clínicamente relevante, ya que el 20 % de los pacientes con solo evidencia de sacroilitis en la RM progresará a una SpA radiográfica irreversible en dos años.9 Por lo tanto, la evidencia de sacroilitis en la resonancia magnética, junto con el dolor de espalda inflamatorio, ahora es suficiente para diagnosticar SpA. De hecho, la resonancia magnética es un componente estándar de los criterios diagnósticos actuales de SpA (ASAS: Assessment of SpondyloArthritis International Society),10 y los cambios de sacroileítis en la resonancia magnética se utilizan de forma rutinaria para identificar pacientes con SpA para ensayos clínicos.11

Sin embargo, a pesar de estas nuevas definiciones, existe una deficiencia de investigaciones publicadas que evalúen la importancia clínica de los hallazgos de la resonancia magnética en pacientes con enfermedad de Crohn. De todas las enfermedades asociadas a la SpA, la SpA asociada a la enfermedad de Crohn tiene una carga particularmente alta de inflamación extraarticular. Los estudios sugieren que solo entre la mitad y dos tercios de los pacientes con evidencia de inflamación en la tomografía computarizada o la resonancia magnética tienen síntomas de dolor de espalda inflamatorio.1,12 Esto sugiere que en la enfermedad de Crohn, los biomarcadores de imágenes de resonancia magnética pueden identificar la enfermedad temprana, de forma análoga a la forma en que el ultrasonido puede identificar la artritis reumatoide subclínica.13 Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que en una cohorte mixta de pacientes con enfermedad de Crohn con y sin dolor de espalda inflamatorio, los biomarcadores de imágenes de resonancia magnética se correlacionarán con las medidas del estado de salud que reflejan la carga inflamatoria sistémica (es decir, BASDAI, SF-12) independiente de los síntomas de dolor de espalda inflamatorio.

BIOMARCADORES DE IMÁGENES DE RM: ¿UN FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR POTENCIAL? La discordancia observada entre la inflamación axial observada en la resonancia magnética y el dolor de espalda inflamatorio plantea una pregunta clínica particularmente intrigante: ¿los pacientes con enfermedad de Crohn con evidencia de imagen de inflamación axial pero sin síntomas axiales podrían beneficiarse potencialmente de la terapia?

Está muy bien establecido que en la artritis reumatoide y la artritis psoriásica, la inflamación sistémica se asocia con infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte, y que el tratamiento de la inflamación mejora los resultados cardiovasculares.14,15.

Un estudio poblacional reciente de Europa y Canadá mostró un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes con espondilitis anquilosante.16,17 A pesar de la clara evidencia de que el riesgo cardiovascular aumenta en SpA, la forma de cuantificar el aumento del riesgo no es sencilla. No existe un marcador consistentemente confiable de inflamación sistémica en estos pacientes; la velocidad de sedimentación (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) pueden no siempre reflejar una inflamación en curso, especialmente en pacientes con SpA9 axial no radiográfica. Por lo tanto, medir con precisión la carga inflamatoria en pacientes con enfermedad de Crohn, independientemente de los síntomas musculoesqueléticos, es un área importante para futuras investigaciones. El inicio temprano de una terapia dirigida para disminuir la inflamación no solo puede prevenir la SpA asociada a la enfermedad de Crohn, la progresión de la SpA prevalente, con mejoras simultáneas en la CVRS, sino que también puede mejorar la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Además, aunque la sacroileítis es la principal característica axial en la EspA, cada vez hay más pruebas de que también puede haber afectación de la columna incluso en ausencia de inflamación de la articulación sacroilíaca. Estudios recientes sugieren que la inflamación espinal puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes con SpA no radiográfica con menos de 5 años de duración de la enfermedad.18 Esto podría ser un importante biomarcador inflamatorio de imagen temprana. Hasta donde sabemos, no hay estudios publicados que evalúen los biomarcadores de imágenes de resonancia magnética de la articulación sacroilíaca y de la columna vertebral en la EspA asociada a la enfermedad de Crohn.

EL MICROBIOMA: ¿UN CORRELADO DE LA INFLAMACIÓN EN LA ENFERMEDAD DE CROHN? La etiopatogenia de la SpA asociada a la enfermedad de Crohn sigue siendo un enigma. Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, la interacción entre factores genéticos como HLA B27 (antígeno leucocitario humano-B27) y factores ambientales probablemente desempeñen un papel. Los síntomas articulares de SpA no se correlacionan consistentemente con brotes de enfermedad intestinal.19 La microbiota intestinal juega un papel fundamental en la evolución de todo nuestro sistema inmunológico, ya que se observó que los animales de laboratorio axénicos (animales libres de gérmenes criados en un ambiente estéril) tienen una restauración parcial de la población de células T cuando estos animales son colonizados con bacterias filamentosas. Es necesaria una relación simbiótica entre los principales filos bacterianos para el correcto funcionamiento del sistema inmunitario, ya que alteraciones notables en el microbioma intestinal (i.e. disbiosis) se han sugerido en varias enfermedades autoinmunes. La reducción en la diversidad taxonómica (como enterobacteriaceae, Bacteroidales y Clostridiales) y la expansión de ciertos filos en el intestino se han informado recientemente en una gran cohorte de pacientes con enfermedad de Crohn (EC) de nuevo inicio sin tratamiento previo.20 Además, el laboratorio del Dr. Longman ha demostrado que la expansión de Enterobacteriaceae inmunológicamente relevantes se correlaciona con la SpA relacionada con la enfermedad de Crohn en un grupo mixto de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (en prensa). Sin embargo, si bien estos son datos interesantes, los casos de SpA se identificaron utilizando un diagnóstico clínico no validado, sin una evaluación reumatológica sistemática y sin estudios de imagen. Este será el primer estudio que evalúe el microbioma en una cohorte cuidadosamente fenotípica de SpA asociada a la enfermedad de Crohn, que también tendrá imágenes de resonancia magnética detalladas.