Biomarcatori di imaging nella spondiloartrite associata di Crohn (MaRCH-on)

IMAGING E CROHN'S ASSOCIATED SpA: La malattia di Crohn (CD) è il tipo più comune di malattia infiammatoria intestinale (IBD). Colpisce circa 0,7 milioni di pazienti negli Stati Uniti ed è responsabile di 0,2 milioni di ricoveri ogni anno.1 Sebbene il tratto gastrointestinale sia la sede primaria dell'infiammazione, l'artrite infiammatoria (sia periferica che assiale) può colpire tra il 12,8 e il 23% dei pazienti con malattia di Crohn2,3 e la sola SpA assiale è stata segnalata per colpire dal 6,7% al 18% dei pazienti con malattia di Crohn pazienti.4 Tuttavia, in 2 studi recenti5,6, la sacroileite radiologica è risultata essere presente nel 27% e nel 52% dei pazienti con IBD. I cambiamenti dell'infiammazione alla risonanza magnetica precedono di anni la sacroileite radiologica, ma non è chiaro quando ciò si verifichi. La presenza di danni ai raggi X in pazienti asintomatici può suggerire che la SpA assiale associata a Crohn potrebbe essere sottodiagnosticata. Poiché la SpA associata a Crohn colpisce spesso i pazienti più giovani, il trattamento insufficiente o le diagnosi mancate potrebbero avere un impatto significativo sulla qualità della vita correlata alla salute (HR-QoL) e sulla disabilità durante gli anni di retribuzione primaria e di educazione dei figli.7

"Spondiloartrite assiale non radiografica" è un termine usato per descrivere i pazienti con SpA sintomatica che non hanno reperti radiografici. Questi pazienti possono presentare sintomi identici a quelli con evidenza radiografica di perdita ed erosione della cartilagine e la terapia anti-TNF (Fattore di necrosi tumorale) si è dimostrata efficace in quelli con SpA non radiografica.8 Questi pazienti costituiscono un sottogruppo clinicamente rilevante, in quanto il 20% dei pazienti con sola evidenza RM di sacroileite progredirà in SpA radiografica non reversibile nell'arco di due anni.9 Pertanto, l'evidenza MRI di sacroileite, in concomitanza con il mal di schiena infiammatorio è ora sufficiente per la diagnosi di SpA. Infatti, l'imaging MRI è un componente standard degli attuali criteri diagnostici per la SpA (ASAS: Assessment of SpondyloArthritis International Society),10 e le modifiche della sacroileite alla MRI sono abitualmente utilizzate per identificare i pazienti affetti da SpA per gli studi clinici.11

Tuttavia, nonostante queste nuove definizioni, vi è una carenza di ricerche pubblicate che valutino il significato clinico dei risultati della risonanza magnetica nei pazienti con malattia di Crohn. Di tutte le malattie associate alla SpA, la SpA associata a Crohn ha un carico particolarmente elevato di infiammazione extra-articolare. Gli studi suggeriscono che solo da metà a due terzi dei pazienti con evidenza TC o RM di infiammazione hanno sintomi di mal di schiena infiammatorio.1,12 Ciò suggerisce che nella malattia di Crohn, i biomarcatori di imaging MRI possono identificare la malattia precoce, analogamente al modo in cui gli ultrasuoni possono identificare l'artrite reumatoide subclinica.13 Ipotizziamo quindi che in una coorte mista di pazienti con e senza mal di schiena infiammatorio, i biomarcatori di imaging MRI saranno correlati con le misure dello stato di salute che riflettono il carico infiammatorio sistemico (es. BASDAI, SF-12) indipendentemente dai sintomi del mal di schiena infiammatorio.

BIOMARCATORI PER IMAGING MRI: UN POTENZIALE FATTORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE? La discordanza osservata tra l'infiammazione assiale osservata alla risonanza magnetica e il mal di schiena infiammatorio solleva una domanda clinica particolarmente intrigante: i pazienti di Crohn con evidenza di infiammazione assiale ma senza sintomi assiali potrebbero potenzialmente trarre beneficio dalla terapia?

È ben noto che nell'artrite reumatoide e nell'artrite psoriasica l'infiammazione sistemica è associata a infarto del miocardio, ictus e morte e che il trattamento dell'infiammazione migliora gli esiti cardiovascolari.14,15.

Un recente studio basato sulla popolazione in Europa e Canada ha mostrato un aumento del rischio di mortalità cardiovascolare nei pazienti con spondilite anchilosante.16,17 Nonostante la chiara evidenza che il rischio cardiovascolare è aumentato nella SpA, come quantificare l'aumento del rischio non è semplice. Non esiste un marcatore costantemente affidabile di infiammazione sistemica in questi pazienti; la velocità di sedimentazione (VES) e la proteina C-reattiva (CRP) potrebbero non riflettere sempre l'infiammazione in corso, specialmente nei pazienti con SpA assiale non radiografica9. Pertanto, misurare accuratamente il carico infiammatorio nei pazienti con Crohn, indipendentemente dai sintomi muscoloscheletrici, è un'area importante per la ricerca futura. L'inizio di una terapia mirata precoce per ridurre l'infiammazione può non solo prevenire la SpA associata a Crohn incidente, la progressione della SpA prevalente, con miglioramenti concomitanti nella HRQoL, ma può anche migliorare la morbilità e la mortalità cardiovascolare.

Inoltre, sebbene la sacroileite sia la caratteristica assiale primaria nella SpA, vi è una crescente evidenza che possa esserci anche un coinvolgimento spinale anche in assenza di infiammazione dell'articolazione sacroiliaca. Studi recenti suggeriscono che l'infiammazione spinale può verificarsi fino a un terzo dei pazienti affetti da SpA non radiografica con <5 anni di durata della malattia.18 Questo potrebbe essere un importante biomarcatore infiammatorio di imaging precoce. A nostra conoscenza non ci sono studi pubblicati che valutino i biomarcatori di imaging MRI della colonna vertebrale e dell'articolazione sacroiliaca nella SpA associata di Crohn.

IL MICROBIOMA: UNA CORRELAZIONE DELL'INFIAMMAZIONE NELLA MALATTIA DI CROHN? L'eziopatogenesi della SpA associata alla malattia di Crohn rimane un enigma. Come con altre malattie autoimmuni, l'interazione tra fattori genetici come HLA B27 (Human Leukocyte Antigen-B27) e fattori ambientali gioca probabilmente un ruolo. I sintomi articolari di SpA non sono costantemente correlati con le riacutizzazioni della malattia intestinale.19 Il microbiota intestinale svolge un ruolo fondamentale nell'evoluzione del nostro intero sistema immunitario, poiché è stato notato che gli animali da laboratorio axenici (animali privi di germi allevati in ambiente sterile) hanno un ripristino parziale della popolazione di cellule T quando questi animali sono colonizzati da batteri filamentosi. Una relazione simbiotica tra i principali phyla batterici è necessaria per il corretto funzionamento del sistema immunitario, poiché notevoli alterazioni del microbioma intestinale (es. disbiosi) sono stati suggeriti in varie malattie autoimmuni. La riduzione della diversità dei taxa (come Enterobacteriaceae, Bacteroidales e Clostridiales) e l'espansione di alcuni phyla nell'intestino sono state recentemente riportate in un'ampia coorte di pazienti con malattia di Crohn (CD) di nuova insorgenza naïve al trattamento.20 Inoltre, il laboratorio del Dr. Longman ha dimostrato che l'espansione di Enterobacteriaceae immunologicamente rilevanti è correlata alla SpA correlata al Crohn in un gruppo misto di pazienti con Crohn e colite ulcerosa (in corso di stampa). Tuttavia, sebbene questi siano dati entusiasmanti, i casi di SpA sono stati identificati utilizzando una diagnosi clinica non convalidata, senza una valutazione reumatologica sistematica e senza studi di imaging. Questo sarà il primo studio che valuterà il microbioma in una coorte accuratamente fenotipizzata di SpA associata a Crohn, che avrà anche immagini MRI dettagliate.