Biomarcadores de imagem na espondiloartrite associada de Crohn (MaRCH-on)

IMAGEM E SpA ASSOCIADA A CROHN: A doença de Crohn (DC) é o tipo mais comum de doença inflamatória intestinal (DII). Afeta cerca de 0,7 milhão de pacientes nos Estados Unidos e é responsável por 0,2 milhão de hospitalizações a cada ano.1 Embora o trato gastrointestinal seja o local primário da inflamação, a artrite inflamatória (periférica e axial) pode afetar entre 12,8-23% dos pacientes com doença de Crohn2,3, e a SpA axial isoladamente afeta 6,7% a 18% dos casos de doença de Crohn pacientes.4 No entanto, em 2 estudos recentes5,6, a sacroiliíte radiológica foi relatada em 27% e 52% em pacientes com DII. As alterações na ressonância magnética da inflamação precedem a sacroileíte radiológica em anos, mas não está claro quando isso ocorre. A presença de danos na radiografia em pacientes assintomáticos pode sugerir que a SpA axial associada a Crohn pode ser subdiagnosticada. Uma vez que a SpA associada a Crohn geralmente afeta pacientes mais jovens, o subtratamento ou diagnósticos perdidos podem ter um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde (HR-QoL) e na incapacidade durante os primeiros salários e os anos de criação dos filhos.7

"Espondiloartrite axial não radiográfica" é um termo usado para descrever pacientes com SpA sintomática que não apresentam achados em radiografias simples. Esses pacientes podem ter sintomas idênticos àqueles com evidência radiográfica de perda de cartilagem e erosões, e a terapia anti-TNF (anti-fator de necrose tumoral) demonstrou ser eficaz naqueles com SpA não radiográfica.8 Esses pacientes são um subgrupo clinicamente relevante, já que 20% dos pacientes com apenas evidência de sacroileíte na RM irão progredir para SpA radiográfica não reversível em dois anos.9 Portanto, a evidência de sacroileíte por ressonância magnética, em conjunto com dor inflamatória nas costas, agora é suficiente para diagnosticar SpA. Na verdade, a imagem de ressonância magnética é um componente padrão dos critérios diagnósticos atuais de SpA, (ASAS: Avaliação da SpondyloArthritis International Society),10 e as alterações de sacroileíte de ressonância magnética são usadas rotineiramente para identificar pacientes com SpA para ensaios clínicos.11

No entanto, apesar dessas novas definições, há uma deficiência de pesquisas publicadas avaliando o significado clínico dos achados da RM em pacientes com doença de Crohn. De todas as doenças associadas à SpA, a SpA associada à doença de Crohn tem uma carga particularmente alta de inflamação extra-articular. Estudos sugerem que apenas metade a dois terços dos pacientes com evidências de inflamação por TC ou RM apresentam sintomas de dor inflamatória nas costas.1,12 Isso sugere que, na doença de Crohn, os biomarcadores de imagens de ressonância magnética podem estar identificando a doença precocemente, de forma análoga à forma como o ultrassom pode identificar a artrite reumatoide subclínica.13 Portanto, levantamos a hipótese de que em uma coorte mista de pacientes com doença de Crohn com e sem dor inflamatória nas costas, os biomarcadores de imagem de ressonância magnética se correlacionarão com medidas do estado de saúde que refletem a carga inflamatória sistêmica (ou seja, BASDAI, SF-12) independente de sintomas de dor lombar inflamatória.

BIOMARCADORES DE IMAGEM DE RM: UM POTENCIAL FATOR DE RISCO CARDIOVASCULAR? A discordância observada entre a inflamação axial observada na ressonância magnética e a dor inflamatória nas costas levanta uma questão clínica particularmente intrigante: os pacientes com doença de Crohn com evidências de imagem de inflamação axial, mas sem sintomas axiais, podem se beneficiar da terapia?

Está bem estabelecido que na artrite reumatóide e na artrite psoriática, a inflamação sistêmica está associada a infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte, e que o tratamento da inflamação melhora os resultados cardiovasculares.14,15.

Um estudo populacional recente da Europa e do Canadá mostrou risco aumentado de mortalidade cardiovascular em pacientes com espondilite anquilosante.16,17 Apesar da evidência clara de que o risco cardiovascular é aumentado em SpA, como quantificar o risco aumentado não é simples. Não há um marcador consistentemente confiável de inflamação sistêmica nesses pacientes; velocidade de sedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR) nem sempre refletem a inflamação em curso, especialmente em pacientes com SpA axial não radiográfica9. Portanto, medir com precisão a carga inflamatória em pacientes com Crohn, independentemente dos sintomas musculoesqueléticos, é uma área importante para pesquisas futuras. O início da terapia direcionada mais cedo para diminuir a inflamação pode não apenas prevenir a SpA associada à doença de Crohn, a progressão da SpA prevalente, com melhorias concomitantes na QVRS, mas também pode melhorar a morbidade e a mortalidade cardiovascular.

Além disso, embora a sacroileíte seja a principal característica axial na SpA, há evidências crescentes de que também pode haver envolvimento da coluna vertebral, mesmo na ausência de inflamação da articulação SI. Estudos recentes sugerem que a inflamação da coluna vertebral pode ocorrer em até um terço dos pacientes com EspA não radiográfica com menos de 5 anos de duração da doença.18 Este pode ser um importante biomarcador inflamatório de imagem precoce. Até onde sabemos, não há estudos publicados avaliando os biomarcadores de imagens de ressonância magnética da coluna vertebral e da articulação SI na SpA associada a Crohn.

O MICROBIOMA: UM CORRELADO DA INFLAMAÇÃO NA DOENÇA DE CROHN? A etiopatogenia da SpA associada à doença de Crohn permanece um enigma. Tal como acontece com outras doenças autoimunes, a interação entre fatores genéticos como HLA B27 (antígeno leucocitário humano-B27) e fatores ambientais provavelmente desempenham um papel importante. Os sintomas articulares da SpA não estão consistentemente correlacionados com surtos de doenças intestinais.19 A microbiota intestinal desempenha um papel crítico na evolução de todo o nosso sistema imunológico, uma vez que animais de laboratório axênicos (animais isentos de germes criados em ambiente estéril) apresentaram restauração parcial da população de células T quando esses animais são colonizados por bactérias filamentosas. Uma relação simbiótica entre os principais filos bacterianos é necessária para o funcionamento adequado do sistema imunológico, uma vez que alterações notáveis ​​no microbioma intestinal (i.e. disbiose) têm sido sugeridos em várias doenças autoimunes. A redução na diversidade de táxons (como enterobacteriaceae, Bacteroidales e Clostridiales) e a expansão de certos filos no intestino foram recentemente relatadas em uma grande coorte de pacientes com doença de Crohn (DC) sem tratamento prévio.20 Além disso, o laboratório do Dr. Longman mostrou que a expansão de Enterobacteriaceae imunologicamente relevantes se correlaciona com a SpA relacionada à doença de Crohn entre um grupo misto de pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa (no prelo). No entanto, embora esses sejam dados empolgantes, os casos de SpA foram identificados usando um diagnóstico clínico não validado, sem avaliação reumatológica sistemática e sem estudos de imagem. Este será o primeiro estudo avaliando o microbioma em uma coorte cuidadosamente fenotipada de SpA associada a Crohn, que também terá imagens de ressonância magnética detalhadas.