Estudio de remodelación cardiovascular después de la reparación aórtica endovascular (CORE) (CORE)

Población de pacientes y mediciones clínicas:

El Centro Cardiovascular Frankel del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan (UMHS) es un centro regional con experiencia en el manejo de una gran variedad de enfermedades aórticas. Solo se incluirán pacientes adultos (edad entre 18 y 99 años). Los pacientes serán incluidos independientemente de su raza o etnia. La población de pacientes está compuesta por:

1. Pacientes con aneurisma de aorta torácica descendente (AAT). El TAA se define por una dilatación similar a un globo de la aorta torácica. Tal dilatación puede crecer y eventualmente romperse, lo que se asocia con una alta mortalidad. En los Estados Unidos, más de 10.000 pacientes mueren cada año debido a la ruptura de un aneurisma. Las pautas actuales de los Estados Unidos establecen que cuando el diámetro de un TAA en pacientes sin trastorno del tejido conjuntivo es mayor de 55-60 mm, se recomienda la reparación aórtica. Hasta la fecha, TEVAR es la primera opción de terapia a menos que la anatomía no sea adecuada o el paciente tenga un trastorno del tejido conectivo.
2. Pacientes con úlcera aórtica penetrante (UPA). La PAU es una afección aórtica crónica, definida por una ruptura similar a una úlcera de la pared aórtica interna. Hasta el 28% de los pacientes con UAP pueden tener o desarrollar un aneurisma aórtico. Se recomienda el tratamiento con TEVAR para estos pacientes, especialmente cuando los pacientes se complican por el crecimiento o la ruptura de la aorta.

Diseño del estudio:

Grupo TEVAR. En este estudio, los investigadores se enfocan tanto en TAA como en PAU tratados con TEVAR. Los pacientes deben ser identificados en el entorno clínico. A los pacientes que están programados para el tratamiento TEVAR para TAA y PAU (según la decisión del médico tratante) se les dará información sobre este estudio observacional. Se recopilarán los resultados de los exámenes de preparación estándar para TEVAR, que consisten en tomografía computarizada (TC), ecocardiografía, mediciones de sangre (PA) y corazón (FC) y electrocardiograma (ECG). Una vez que se confirme el consentimiento del paciente, y antes del procedimiento TEVAR, este estudio incluirá una resonancia magnética no invasiva y una extracción de sangre para los datos de biomarcadores, además del estándar de atención. En este estudio, durante el procedimiento TEVAR, se realizarán mediciones de la presión intraluminal utilizando los catéteres y las guías que ya estarán colocadas para el despliegue de la endoprótesis. Este estudio no retrasará ni modificará su procedimiento endovascular. Un año (entre una ventana de 275 a 455 días) después del procedimiento TEVAR, el sujeto se someterá a un segundo estudio de resonancia magnética no invasiva además del seguimiento de imágenes clínicas estándar. Durante esta imagen de seguimiento, los pacientes también se someterán a mediciones de PA y FC, ECG y análisis de sangre.

Grupo de control. Los pacientes con TAA o PAU estables que no requieren cirugía son monitoreados en la consulta externa como atención estándar. En este estudio, estos pacientes recibirán información sobre nuestro estudio y se les pedirá que los incluyan en nuestra investigación. Una vez que se confirme el consentimiento de los pacientes, los participantes se someterán a mediciones de BP y HR, ECG, análisis de sangre y una resonancia magnética no invasiva, al inicio del estudio. Un año (entre una ventana de 275 a 455 días) después de la línea de base, los participantes se someterán a observaciones adicionales; estudio de resonancia magnética no invasiva, mediciones de PA y FC, ECG y análisis de sangre.

Medidas clínicas:

La presión arterial, la frecuencia cardíaca, el ECG y los análisis de sangre serán tomados por personal capacitado al inicio y al año (entre una ventana de 275 a 455 días) de seguimiento.

• La PA y la FC se medirán según el protocolo estándar.
• El ECG constará de un ECG estándar de 12 derivaciones.
• Los análisis de sangre estándar incluyen hemograma completo con plaquetas (incluidos glóbulos blancos, hemoglobina, hematocrito, glóbulos rojos), un panel metabólico básico (que incluye sodio, potasio, glucosa y calcio). Las pruebas de biomarcadores cardíacos incluyen péptido natriurético (BNP), pro-BNP amino-terminal (NT-pro-BNP) y troponina T.

Ecocardiografía: la ecocardiografía preoperatoria es el estándar de atención en todos los pacientes que requieren TEVAR. Las mediciones ecocardiográficas obtenidas en estos pacientes se recopilarán y compararán con los datos de resonancia magnética preoperatoria.

Presiones intraluminales: durante TEVAR, se realizará una angiografía como atención estándar. En este estudio, las mediciones de la presión intraluminal se realizarán en el grupo TEVAR, utilizando los catéteres y las guías que ya estarán colocadas para el despliegue de la endoprótesis, como se hace comúnmente en el UMHS.

IRM: este estudio empleará las siguientes secuencias de IRM clínicas y de investigación (aprobadas por FDA/IRB) para evaluar múltiples signos de remodelación cardiovascular:

Secuencias clínicas:

1. Las mediciones de resonancia magnética de contraste de fase se adquirirán en diferentes secciones transversales de la aorta (codificación de velocidad a través del plano). Las imágenes también se capturarán en una vista sagital oblicua (codificación de velocidad en el plano) para estimar la rigidez de la pared del vaso aórtico a través de mediciones de velocidad de onda de pulso. Se adquirirán imágenes de resonancia magnética de contraste de fase codificadas por velocidad a través de la válvula mitral para evaluar la función diastólica del ventrículo izquierdo (VI) a través de la medición de las proporciones tempranas a auriculares. Las imágenes de perfusión miocárdica se adquirirán después de la administración de un agente de contraste basado en gadolinio bajo estrés farmacológico.
2. Las mediciones de cine incluirán el volumen del VI, el volumen de la pared del VI y el volumen de la aurícula izquierda.
3. Tag-MRI medirá diferentes componentes de la tensión miocárdica en vistas estándar de eje corto y de cuatro cámaras.

Secuencias de investigación:

1. Las secuencias de codificación de tensión medirán la tensión cardíaca y aórtica. Esta secuencia está aprobada por IRB: IRBMED # 2004-0452.
2. Las secuencias de precesión libres en estado estacionario medirán la tensión de la aorta torácica a través de mediciones de cine en la aorta ascendente justo distal a las ramas coronarias y justo proximal al tronco celíaco. La secuencia se obtiene de acuerdo con las pautas de seguridad de la FDA y con máquinas de resonancia magnética aprobadas por la FDA. Es fácilmente reproducible y cuantificable y confirma todos los parámetros de seguridad de MRI en los Estados Unidos.

Todas estas mediciones no son invasivas y, por lo tanto, no imponen riesgos ni cargas adicionales para el paciente. Se administrará contraste, excepto en aquellos pacientes con mala función renal (FGe < 60). El tiempo total de exploración previsto es de aproximadamente 1 hora.

Modelado computacional: utilizando las imágenes y los datos clínicos, se realizarán simulaciones de flujo sanguíneo y presión utilizando técnicas de dinámica de fluidos computacional (CFD) y el grupo de computadoras de alto rendimiento "Flux" en la Universidad de Michigan. Se obtendrán descripciones muy detalladas de la velocidad, el flujo, la presión, el esfuerzo cortante de la pared y otras cantidades hemodinámicamente significativas. Los resultados de estas simulaciones no invasivas se compararán con las mediciones clínicas (PA, FC, ecocardiografía, resonancia magnética y presiones intraluminales) para calibrar esta herramienta. Una vez calibrados, se realizarán análisis computacionales para evaluar virtualmente el impacto de endoprótesis más compatibles en la hemodinámica cardíaca y aórtica.

Análisis estadístico: el análisis estadístico incluirá un análisis descriptivo y comparativo de las mediciones clínicas y los datos adquiridos a partir del modelado computacional. En el análisis, los participantes se agruparán por TEVAR o grupo de control. El subanálisis incluirá la agrupación por longitud de la endoprótesis, sexo y edad. La información de identificación de los pacientes y los datos de salud protegidos se tratarán con base en las pautas de HIPAA.

Los datos ecocardiográficos preliminares de pacientes con AAT tratados con TEVAR en el Sistema de Salud de la Universidad de Michigan revelaron un aumento promedio de la masa del VI del 39 % (P = 0,047) al año de seguimiento. El análisis de potencia para una prueba U de Mann-Whitney, basado en estos datos preliminares, calculó que para un umbral significativo del 5 % (P < 0,05, prueba bilateral) un tamaño de muestra total de 20 pacientes (α = 0,05, potencia = 97 % para observar un efecto significativo de TEVAR en el aumento de masa del VI. Para garantizar un margen de error, los investigadores pretenden incluir 12 pacientes con TEVAR y 12 pacientes de control.

En resumen, el objetivo final de este estudio es evaluar el impacto de TEVAR en la remodelación cardiovascular adversa a través de imágenes y computación. Este impacto sigue sin estar claro y puede tener implicaciones importantes para el manejo del paciente y el futuro diseño de la endoprótesis. Las medidas adicionales requeridas para este estudio están casi libres de riesgos para todos los participantes incluidos. Aunque no hay beneficios directos para los sujetos inscritos, los futuros pacientes con aorta podrían beneficiarse de un mejor manejo del paciente con mejores diseños de endoprótesis aórtica y resultados a largo plazo.